沖擊波治療對老年性骨質疏松股骨粗隆骨折內固定術后早期康復及骨折愈合的影響*

黃林海，廖椿蒂，韋 瑋，盧顯威，蘭敏東，吳漢華，林振堯

1.廣西醫科大學附屬武鳴醫院骨外科，廣西 南寧 530199；

2.廣西醫科大學附屬武鳴醫院放射科，廣西 南寧 530199

股骨粗隆骨折是常見的老年人脆性骨折［1］，近年來，隨著人口老齡化的發展及現代生活節奏的加快，其發病率也明顯增高［2］，由于骨折所致的致死率及致殘率也比較高［3］，對于這類骨折，需及早行手術內固定治療，加快術后早期康復，才能降低致殘率及病死率，改善患者生活質量［4］。術后快速康復理念在創傷外科的應用日益成熟，老年性骨質疏松股骨粗隆骨折內固定術后快速康復手段均取得不錯的效果［5］。本研究對體外沖擊波治療對老年性骨質疏松股骨粗隆骨折內固定術后早期康復及骨折愈合的影響進行分析，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2020年2月廣西醫科大學附屬武鳴醫院治療的70例因老年骨質疏松性股骨粗隆骨折行內固定手術治療的患者，術后隨機分為沖擊波治療組和對照組，每組各35例。納入標準：年齡大于65歲，符合老年骨質疏松性股骨粗隆骨折，受傷24 h內住院，傷前生活可自理。排除標準：原發及轉移性腫瘤等引起的病理性骨折，合并腦梗偏癱、癡呆、股骨頭壞死、嚴重系統疾病等影響評估及康復者，開放性骨折或合并重大創傷不宜早期下床。沖擊波治療組與對照組患者性別、年齡、基礎疾病、骨折分型、麻醉方法、手術內固定方式、手術時間、出血量等比較具有可比性（P＞0.05）。本研究經醫院醫學倫理委員會審核通過。手術均由科室三位主任完成。

1.2 手術方法

選擇椎管內麻醉或全身麻醉，根據骨折情況，采用閉合復位或小切口切開。根據骨折類型，采用鎖定鋼板或PFNA進行內固定。采用鎖定鋼板者，在股骨粗隆處小切口切開，閉合復位或復位鉗復位后插入鋼板，往股骨頸及股骨干置入螺釘；采用PFNA內固定者，閉合復位或小切口切口復位復位滿意后，在大轉子近端往上作小切口切開，透視下確認開口位置，放入軟組織保護套管開口后置入導針，保證導針正側位在髓腔軸線上。順導針開口后置入合適型號的PFNA髓內釘，瞄準器下置入股骨頸的螺旋釘及遠端鎖釘。

1.3 術后治療

兩組患者術后均給予預防感染、氣壓泵等治療預防下肢血栓、抗骨質疏松治療、指導術后早期康復鍛煉等處理。而沖擊波治療組術后48 h開始進行治療，每5～7 d進行一次沖擊波治療，治療周期1個月。

1.4 觀察指標

比較兩組患者住院時間，視覺模似評分法（VAS評分）、骨折愈合時間、髖關節功能Harris評分、漢密爾頓焦慮量表（HAMA評分）、漢密爾頓抑郁量表（HAMD評分）、并發癥（術口感染、肺部炎癥、下肢深靜脈血栓、骨折延遲愈合等）等情況。

1.5 統計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，符合正態分布且方差齊時采用t檢驗，不符合正態分布且方差不齊時采用秩和檢驗。計數資料以例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后VAS評分情況

70例患者術后均隨訪半年以上，兩組患者在住院時間、術后并發癥方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05），在改善術后早期疼痛方面，沖擊波組較對照組有明顯優勢，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術后VAS評分情況（±s） 分

表1 兩組患者術后VAS評分情況（±s） 分

組別沖擊波組（n=35）對照組（n=35）Z值P值術后1 d 7.31±0.96 7.26±0.89 0.278 0.781術后5 d 3.06±0.54 4.91±0.66 7.101＜0.001術后12 d 1.23±0.43 2.97±0.51 7.398＜0.001

2.2 兩組患者骨折愈合時間、焦慮、抑郁、不同時期Har ris評分情況

在骨折愈合時間、焦慮、抑郁指數比較，沖擊波治療組優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），在早期髖關節Harris評分（術后2周、1個月）上，沖擊波治療組優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），術后半年兩組患者Harris評分差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者骨折愈合時間、焦慮、抑郁、Harris評分情況（±s）

表2 兩組患者骨折愈合時間、焦慮、抑郁、Harris評分情況（±s）

組別沖擊波組（n=35）對照組（n=35）Harris評分（分）t值P值骨折愈合時間（周）11.17±0.57 13.09±0.56 7.293＜0.001 HAMA評分（分）5.09±0.51 10.03±0.51 7.599＜0.001 HAMD評分（分）6.11±0.53 11.06±0.54 7.554＜0.001 2周71.63±3.10 55.03±2.50 7.488＜0.001 1個月81.71±2.28 72.80±1.62 7.377＜0.001半年95.43±2.54 95.00±2.97 0.634 0.526

3 討論

老年性骨質疏松股骨粗隆骨折是老年人群中較嚴重的骨折類型，大多數患者常合并多種內科基礎疾病，心肺功能不佳，骨折后患者身心健康受到嚴重影響［6］，股骨粗隆骨折引起的各種并發癥都可危及患者生命。目前認為［7］，老年性骨質疏松股骨粗隆骨折需早期手術復位有效內固定，能及時緩解術后疼痛、早期康復，降低并發癥，減輕患者骨折后產生的心理壓力，改善患者生活質量［8］。

隨著快速康復理念的快速發展，醫務人員更重視患者的術后早期康復，在創傷骨折的患者中得到廣泛應用，取得很好的效果［9］。患者的康復情況是決定手術效果及患者滿意度關鍵因素，對于常合并各種基礎疾病的老年骨質疏松股骨粗隆骨折患者，如何加快術后早期康復及骨折愈合，是我們面臨的挑戰［10］。創傷、手術均可導致患者疼痛，影響術后早期康復最主要的困難是疼痛的處理，疼痛常影響睡眠和康復進程、導致患者焦慮及抑郁［11］。患者由于疼痛不能配合功能鍛煉，導致住院時間及住院費用的增加。肢體功能恢復不佳，患者的滿意度也會降低，促進術后早期康復、肢體功能恢復的重要因素是有效控制疼痛［12］。同時，術后快速康復對老年股骨粗隆骨折患者提高術后生活質量、提高認知狀態、促進肢體功能恢復及骨折愈合具有重要意義［13］。老年人經過骨折創傷以及麻醉、手術的雙重打擊，再加上各種基礎疾病，患者精神狀態、食欲、睡眠差。口服鎮痛藥以及地佐辛、曲馬多等肌注藥物都有較明顯的胃腸道反應，嗎啡可引起精神癥狀，哌替啶可能會引起呼吸抑制，且很多鎮痛藥物對老年人慎用。如何通過物理治療緩解疼痛、加快術后康復成為老年群體亟待解決的問題。

體外沖擊波對疼痛部位的治療使疼痛傳導不能傳遞并抑制神經末梢功能，以此緩解患者疼痛；同時可以抑制疼痛介質的釋放，增加疼痛抑制介質釋放，且體外沖擊波治療中不損傷軟組織［14］。此外，在進行體外沖擊波治療過程中，可增加患者治療部位的血液循環，減少軟組織粘連，對患者病灶部位炎癥吸收起到促進作用，刺激病變部位組織新生，對軟組織損傷的修復起到促進作用，從根本上緩解患者術后疼痛，促進患者術后早期康復。

本研究中發現，沖擊波治療組術后早期VAS評分明顯優于對照組，隨著沖擊波治療后骨折、手術損傷的修復及疼痛的緩解，患者精神狀態也得到改善，生活質量的提高也讓患者滿意度提高，同時創傷、手術部位炎癥吸收、組織損傷得到修復后，患者對功能鍛煉更加配合，使得術后早期髖關節功能優于對照組。但術后半年兩組患者Harris評分差異無統計學意義，考慮與術后半年患者疼痛感已消失，組織損傷已修復，患者已能自行行走，髖關節功能已恢復有關。患者骨折后疼痛、活動障礙，日常飲食、大小便均需家屬照顧，往往會造成嚴重的心理負擔及抑郁、焦慮等不良情緒［11］，甚至有輕生的念頭。研究發現［15］，患者平時生活、身體活動能力下降或功能喪失會導致一連串的心理問題，同時，心理障礙也會使患者的生活質量進一步降低。抑郁與焦慮等心理狀態與股骨粗隆骨折患者的功能障礙和疼痛程度息息相關，焦慮、抑郁會使患者疼痛加重，影響生理、心理健康，并且延緩骨折康復進度，甚至是未來再次跌倒引起骨折的危險因素［16］。研究表明［17］，骨折患者術后能夠早期康復、控制疼痛、改善生活能力，可以減少抑郁、焦慮。在本研究中，老年股骨粗隆骨折內固定術后行體外沖擊波治療，可以緩解患者術后疼痛、改善關節功能、提高患者的身體功能和日常生活活動能力，患者早期康復可獲得良好的心理、情緒和精神狀態，減少抑郁、焦慮。本研究中，兩組患者術后并發癥與住院時間比較差異無統計學意義，相關原因可能是術后兩組患者均進行康復治療指導。

體外沖擊波在骨折不愈合或延遲愈合治療方面已有較多報道［18］，也得到廣泛應用。本研究發現，沖擊波治療可以促進股骨粗隆骨折的早期愈合，其機制可能與沖擊波對骨折斷端引起的微骨折、出血、血腫等效應有關，同時微小骨折塊的重新分布使骨折端能夠更好的橋接［19］。沖擊波治療改善骨折端的血液循環、促進組織新生，誘導成骨等，也給骨折愈合提供了有利條件，從而加快骨折愈合。

體外沖擊波這種無創物理治療緩解術后疼痛，減少老年患者鎮痛藥物使用，改善關節功能，利于術后早期康復、促進早期骨折愈合，在老年人群中可行有效，值得推廣。但該研究存在局限性，如病例數較少，隨訪時間相對較短，需要增加更多的樣本量，以及需要多中心進行研究，才能得到更準確的結果。