全腔鏡甲狀腺癌根治術與傳統(tǒng)開放手術的臨床效果分析

杜德良，王 紅

(沂水縣人民醫(yī)院兩腺血管外科，山東 臨沂，276400)

甲狀腺癌的發(fā)生與遺傳因素、過多攝入碘元素、電離輻射、不良生活習慣及不良心理情緒刺激等因素有關，在上述因素作用下可促使甲狀腺腫大，部分患者可伴有呼吸困難、吞咽困難等癥狀，流行病學調查顯示，該病女性發(fā)病率高于男性，并具有明顯的地域分布特點，我國東南沿海居民發(fā)病率高[1]。甲狀腺癌臨床主要采取手術治療，傳統(tǒng)開放甲狀腺癌根治術對機體造成的創(chuàng)傷大，近年甲狀腺癌手術已向微創(chuàng)術式發(fā)展，全腔鏡甲狀腺癌根治術在臨床得到了極大的推廣[2]。本研究旨在對比分析傳統(tǒng)開放手術及全腔鏡甲狀腺癌根治術患者的治療效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019年6月至2020年6月我院收治的70例甲狀腺癌患者，按手術方式分為對照組(n=35，行傳統(tǒng)開放手術)與觀察組(n=35例，行腔鏡甲狀腺癌根治術)，兩組患者性別、年齡、腫瘤位置、腫瘤直徑及身體質量指數(shù)等差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較

1.2 納入標準 (1)確診一側甲狀腺葉單發(fā)直徑<1 cm的甲狀腺癌病灶，經影像學檢查未發(fā)現(xiàn)淋巴結及遠處轉移；(2)術前征得患者及其家屬同意。排除標準：(1)非首次甲狀腺癌手術；(2)合并嚴重心腦血管疾病；(3)合并呼吸系統(tǒng)疾病。

1.3 手術方法 兩組患者均取頭高足低仰臥位，采用氣管插管全身麻醉。

1.3.1 對照組 距胸鎖關節(jié)正上方2橫指處沿頸橫紋做長約4 cm切口，逐層分離皮下組織與肌群，充分暴露甲狀腺腺葉，剝離被膜后切除甲狀腺癌病灶，同時切除患側甲狀腺腺葉、峽部，行患側中央區(qū)淋巴與頸側區(qū)淋巴結清掃術，局部組織電凝止血，常規(guī)留置負壓引流裝置，縫合手術切口。

1.3.2 觀察組 行胸骨柄右側緣外旁10 mm處做長約10 mm橫行切口，應用皮下擴張器于胸壁深筋膜層做入鏡隧道，全腔鏡經胸部路徑進入甲狀腺后，注入CO2，壓力維持在5～6 mmHg，分別于雙側乳暈區(qū)做5 mm切口。在腔鏡引導下，應用超聲刀自頸筋膜下分離疏松結締組織，逐漸剝離至胸骨上窩與雙側胸鎖乳突肌內側緣，沿甲狀軟骨下緣探尋頸白線，切開頸白線后牽拉頸前肌群，以充分暴露甲狀腺腺葉，切開甲狀腺被膜后切除甲狀腺癌病灶，甲狀腺癌病灶取出后繼續(xù)切除鄰近甲狀腺腺葉、峽部，完成患側中央區(qū)淋巴結清掃，局部電凝止血并常規(guī)放置引流管，兩組患者術后 24 h引流量不足5 mL時拔除引流管。

1.4 觀察指標 (1)比較兩組患者術前、術后48 h C反應蛋白(C reactive protein，CRP)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白介素-6(interleukin-6，IL-6)等炎癥因子變化情況。(2)比較兩組手術時間、出血量、術后引流量、術后拔管時間、術后住院時間、術后不良反應發(fā)生情況。(3)術后隨訪1年，按照滿意、基本滿意、不滿意調查兩組患者對術后美容效果的主觀評價。

2 結 果

2.1 圍術期相關指標 觀察組無中轉開放手術，手術時間長于對照組，出血量、術后引流量少于對照組，術后拔管時間、術后住院時間短于對照組。見表2。

表2 兩組患者圍術期相關指標的比較

2.2 炎癥因子 與術前相比，兩組術后48 h CRP、TNF-α、IL-6均升高，觀察組低于對照組，見表3。

表3 兩組患者手術前后相關炎癥因子變化情況的比較

2.3 并發(fā)癥 觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，見表4。(1)術后聲音嘶啞觀察組1例，對照組3例，通過術后半年電話或來院隨訪3例患者聲音嘶啞較前改善，對照組中1例患者無好轉。(2)對照組發(fā)生切口感染1例，切口取分泌物進行細菌培養(yǎng)，應用敏感抗生素1周后感染控制，治愈出院。(3)皮下積液、積血應用10 mL注射器抽吸后消失。(4)飲水嗆咳患者通過指導其進流質飲食，鍛煉吞咽功能，術后1周來院隨訪較前好轉。半年后電話隨訪均無嗆咳。

表4 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[n(%)]

2.4 兩組術后美容效果滿意度的比較 術后1年進行隨訪，其中觀察組4例、對照組3例失訪。觀察組術后美容效果滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者術后美容效果滿意度的比較[n(%)]

3 討 論

近年，隨著人民生活水平的提高，生活方式、飲食習慣發(fā)生變化，甲狀腺癌的發(fā)病率持續(xù)上升，影響人們的生活質量及身心健康[3]。在過去的三十年，甲狀腺惡性腫瘤的發(fā)病率每年遞增6.2%，成為增長速度最快的惡性腫瘤之一[4]。

臨床上治療甲狀腺癌的方式主要是積極監(jiān)測[5]與手術治療，其中手術治療可切除甲狀腺病灶并進行淋巴結清掃，消除疾病隱患，徹底根治甲狀腺癌，治療效果較好[6]，已成為甲狀腺癌治療的首選方式，手術治療方式主要包括傳統(tǒng)開放手術與全腔鏡甲狀腺癌根治術[7-10]。

本研究中觀察組均經胸乳入路施術，無中轉開放，手術時間長于對照組，但出血量、術后引流量少于對照組，術后拔管時間、住院時間短于對照組。兩組術后并發(fā)癥如聲音嘶啞、切口感染、皮下積液、飲水嗆咳的總發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。姜明明的研究顯示，全腔鏡甲狀腺癌根治術的術中出血量平均(23.26±3.12)mL，術后平均住院(3.26±1.25)d，圍術期相關指標均優(yōu)于對傳統(tǒng)開放手術[11]。本研究與姜明明的研究結果一致，表明腔鏡手術治療早期甲狀腺乳頭狀癌具有較高的安全性及良好的臨床療效。腔鏡甲狀腺癌手術(經胸乳入路)的優(yōu)勢主要體現(xiàn)在：(1)手術瘢痕隱蔽，易于遮蓋，做到了頸部無痕，使患者擺脫了頸部“自殺式”瘢痕的苦惱，美容效果較好。(2)腔鏡具有放大作用，可提高術中操作的精細程度，更容易辨別視野中的組織，如甲狀旁腺、喉返神經等，避免甲狀腺癌病灶切除過程中對鄰近組織臟器造成損傷[12-13]。(3)該入路建立空間后手術操作范圍較大，雙側甲狀腺均可暴露，手術適應證較廣。(4)術中出血少，術后拔管早，較短的切口更容易愈合，縮短了住院時間，使患者更早投入到正常的生活與工作中。但該手術方式也有一定的局限性：(1)建立空間耗時長，增加了麻醉風險。(2)操作孔與觀察孔距離較近，術中器械相互干擾，存在筷子效應。(3)建腔過程皮瓣分離范圍大，術后存在疼痛明顯、皮膚感覺異常等并發(fā)癥，但多數(shù)患者皮膚感覺異常會于術后3～6個月消失[14]。(4)存在誤傷乳腺腺體、乳管的可能，對術者的操作技術要求較高。(5)對于男性甲狀腺癌患者，由于乳暈小，無乳腺組織且脂肪層薄，容易誤傷肌肉，引起隧道出血[15]。

本研究結果顯示，傳統(tǒng)開放手術與腔鏡手術均會引起炎癥反應，術后CRP、TNF-α、IL-6水平升高，并且與組織損傷程度成正比，已有多項研究提示術后CRP、TNF-α、IL-6等相關炎癥因子與手術創(chuàng)傷的關系[16-17]。傳統(tǒng)開放甲狀腺癌切除術的切口較大，對甲狀腺周圍組織造成的損傷較大，術后CRP、TNF-α、IL-6等相關炎癥因子大量合成、釋放，可增加術后切口感染率[18-19]。本研究中觀察組術后CRP、TNF-α、IL-6等相關炎癥因子水平低于對照組，由此可見，完全腔鏡甲狀腺癌根治術對患者機體造成的刺激小，利于術后局部炎癥介質的吸收，縮短住院時間。

綜上所述，全腔鏡甲狀腺癌根治術治療甲狀腺癌具有手術精度高、術中出血量及術后引流量少、頸部無痕美容效果好、應激反應輕、住院時間短等優(yōu)點，相較傳統(tǒng)開放手術具有明顯優(yōu)勢，值得推廣與應用。但該手術方式具有一定的局限性，需進一步優(yōu)化手術操作。