經皮椎間孔鏡(PELD)聯合射頻臭氧消融術治療合并高信號區(HIZ)腰椎間盤突出癥療效及鎮痛價值

衛婧祎

（寶豐縣人民醫院，河南 平頂山 467000 ）

0 引言

腰椎間盤突出癥是臨床高發病率以及致殘率的骨科疾病，臨床癥狀以腰腿痛為主，對患者日常活動有明顯影響[1-2]。腰椎間盤突出癥在近年來逐漸年輕化，考慮與職業因素、勞作過度等存在關系[3]。保守療法效果欠佳的患者，臨床需轉為外科療法。在微創技術的發展趨勢下，經椎間孔鏡（PELD）受到廣泛推廣[4-5]。射頻消融術則結合了PELD 靶向穿刺技術，利用離子化射頻能量對髓核內部進行作用，從而摘除髓核組織[6]。臭氧屬于強氧化劑，在解除壓迫、消除刺激、消炎止痛中有顯著效果[7]。我院就PELD 聯合射頻臭氧消融術在合并HIZ 腰椎間盤突出癥中的應用價值進行探討。詳細報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2020 年1 月至2021 年12 月收治的80 例合并高信號區（HIZ）腰椎間盤突出癥患者為研究對象。采用隨機數字表法分成兩組，對照組（n=40）開展經皮椎間孔鏡手術（PELD），觀察組（n=40）聯合PELD 以及射頻臭氧消融術進行治療。對照組男性23 例，女性17 例。年齡為31-74（51.21±3.21）歲。病程為1-3（1.42±0.15）年。L3/4 節段椎間盤突出伴L4/5 節段HIZ 有7例，L4/5 節段椎間盤突出伴L5/S1 節段HIZ 有23例，L5/S1 節段椎間盤突出伴L4/5 節段HIZ 有10例。觀察組男性24 例，女性16 例。年齡為30-77（54.08±3.45）歲。病程為1-3（1.44±0.12）年。L3/4 節段椎間盤突 出 伴L4/5 節段HIZ 有9 例，L4/5 節段椎間盤突出伴L5/S1 節段HIZ 有24 例，L5/S1 節段椎間盤突出伴L4/5 節段HIZ 有7 例。醫學倫理委員會對此研究開展審查后批準執行，在性別、年齡、病程、病變位置等個人基礎信息比較方面，組間差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 入選標準

1.2.1 納入標準

（1）術前對患者腰椎正側位、功能位開展X 線片、CT 檢查、磁共振檢查，結合病史、癥狀、體征，均確診為一節段腰椎間盤突出，相應節段神經根受壓迫，相鄰節段椎間盤后緣出現HIZ;（2）患者經相關保守療法干預，療效不明顯；（3）患者對此研究知情且表示同意參與。

1.2.2 排除標準

（1）X 線檢查顯示腰椎功能位缺乏穩定性；（2）存在多節段腰椎間盤突出癥；（3）馬尾神經存在損傷；（4）凝血功能存在異常。

1.3 方法

1.3.1 對照組

對照組開展PELD 手術，在折疊脊柱專用床上讓患者俯臥，胸部以及髂骨墊置枕頭，懸空腹部，擴大椎間孔便于穿刺以及置管。術前通過體表劃線實施定位，將髂骨輪廓勾出，在透視下明確手術節段的位置，結合患者身形確定穿刺距離，在椎間隙水平作一與之呈30°角的斜線，并予以標記。將穿刺點設在與以該線與距后正中線預定距離的平行線交點。常規對患者進行消毒、鋪巾，穿刺處皮膚、皮下筋膜經利多卡因（濃度為1%）實施局部阻滯，對主要責任節段開展穿刺，在下位椎體上關節突肩部將18G 穿刺針刺入，再取利多卡因（濃度為0.5%）對關節突開展關節麻醉，稍微將穿刺針退回，將椎管經Kambin 三角刺入，經透視輔助引導使穿刺針尖在正位下達到棘突中線，側位要求達到椎體后緣。在皮膚作一約8mm 切口，將穿刺針置入導絲，朝導絲方向將四級套筒置入，開展軟組織逐級擴張，再應用四級環鋸將椎間孔逐級擴大，之后將工作套筒順利置入，并經透視確定位置。經影像學系統對鏡下結構進行辨別，并予以分離粘連，再出突出的髓核組織并對神經根周圍開展減壓處理，松解行走神經根，鏡下檢查確定患者硬膜囊、神經功能恢復正常后，射頻熱凝對纖維環成形，完成止血后縫合皮膚。

1.3.2 觀察組

觀察組開展PELD 聯合射頻臭氧消融術，在HIZ 節段將射頻穿刺針刺入，產生突破感后持續進入0.3cm，透視下顯示靶點正位處于中線，側位下靶點位于椎間隙后象限1/4 處，再開展椎間盤造影。確保針尖處于椎間盤內，再對椎間盤開展射頻消融，穿刺針內置入射頻電極，對患者實施射頻阻抗測試，若患者沒有明顯的運動神經反應，且透視檢查結果證實針尖位置無異常，則選擇60℃、70℃兩個檔位依次進行治療，持續60s。患者若不適感不明顯，則選擇80℃檔位進行治療，持續60s。若患者腰部出現脹熱感，且能夠忍受，則選擇85℃檔位進行治療，持續60s，持續2 次。治療的同時若患者四肢軀干沒有明顯麻木感等癥狀，則于椎間盤處取臭氧（濃度為55%）15-20mL 注入，拔出穿刺針，結束手術。

術后當日以及術后1d 采用二代頭孢進行抗感染，應用甘露醇脫水消腫。在患者臥床時間達24h后，采用硬質腰圍協助患者開展下地活動，臥床的同時對患者進行直腿抬高訓練，術后避免患者發生神經粘連，術后3-5d 按患者病情明確出院時間。術后1 個月對患者腰背肌功能進行訓練。

1.4 觀察指標

①療效評價

療效評價標準如下：患者術后恢復良好，生活、工作恢復正常，腰腿疼發作頻率減少且神經根體征損傷消失，則為顯效；患者術后工作、生活基本恢復，間歇性存在腰腿痛或放射痛，無神經根損傷且體能活動較好，則為有效；患者術后癥狀改善不明顯，仍采用藥物止痛，活動受限且神經根損傷體征顯示陽性，則為無效。總有效率=（顯效+有效）/總例數×100%。

②疼痛評價

以視覺模擬評分量表（VAS）作為評估工具，按0-10 分對患者的疼痛程度進行評估，分值越高則患者疼痛癥狀越強。

③功能障礙指數

以Oswestry 功能障礙指數（ODI）作為評估工具，按0-59 分對患者的功能障礙程度進行評估，分值越高則功能障礙越強。

④生活質量

采用癌癥患者生活質量量表（QOL-C30）對兩組患者術前、術后6 個月生活質量進行評估，量表維度共6 項，分別為軀體功能、角色功能、情緒功能、社會功能、認知功能、總體健康，單項采取百分制計分，分值越高則表示患者生活質量越好。

1.5 統計學方法

采用SPSS 23.0 統計學軟件，以%和n表示計數資料，采用χ2檢驗；采用“±s”表示計量資料，采用t檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者療效比較

觀察組的總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者療效比較（n，%）

2.2 兩組患者VAS 分值、ODI 分值比較

治療前兩組患者的VAS 分值、ODI 分值差異無統計學意義（P＞0.05），出院時、術后1 個月觀察組VAS 分值、ODI 分值均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者VAS 分值、ODI 分值比較（分，±s）

表2 兩組患者VAS 分值、ODI 分值比較（分，±s）

?

2.3 兩組患者生活質量比較

組間關于QOL-C30 量表各項分值的對比，在術前差異無統計學意義（P＞0.05）；術后6 個月差異無統計學意義觀察組分值更高，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者生活質量比較（分，±s）

?

續表3

3 討論

腰腿痛是中老年群體常見癥狀，多因腰椎間盤突出引起，嚴重增加了患者的家庭負擔，降低了患者生活質量[8-9]。

腰椎間盤突出臨床病理表現為椎間盤突出、神經根管狹窄，是導致腰腿痛的常見病[10]。HIZ 是指矢狀位T2 加權像下顯示腰椎間盤后方存在局限性高信號區，形態小而圓，是影像學的一類征象，與髓核的顯像存在差異性，但信號相比髓核要高，其反映了纖維化存在撕裂的情況，髓核經裂隙流出。HIZ 可明顯影響腰背部疼痛癥狀，常見HIZ 區位于L4/5 以及L5/S1 椎間隙。纖維化裂隙存在出現炎性血管化的神經纖維以及肉芽，兩者產生的化學因子、炎性介質會對纖維化表面造成刺激，因此HIZ也是導致腰背痛的主要因素。對于伴有HIZ 的腰椎間盤突出病患，在保守療法不起效的情況下，需予以手術治療。而傳統的后路腰椎椎板開窗減壓髓核摘除術會對影響脊柱穩定性，而選擇經椎間孔腰椎椎間植骨融合內固定術作為術式，則可引起則融合節段的鄰近節段退變，且兩種術式創傷性較大，出血較多，容易發生傷口感染，且需開展全身麻醉，對患者機體要求較高[11-12]。

隨著脊柱微創技術的發展，PELD 開始在腰椎間盤突出癥中得到應用，該術式借助逐級套筒擴張軟組織，避免了對軟組織的強力牽拉，減輕了對肌肉軟組織的損傷[13]。同時該術式在手術切口以及入路方面，創傷性小，術中不會影響腰椎重要骨關節韌帶結構，使腰椎的穩定性得到保障[14]。李媛媛[15]對98 例腰椎間盤突出癥患者開展分組研究，結果證實開展PELD 手術治療的觀察組，其圍術期指標、術后疼痛、腰椎功能改善情況均優于開展傳統開窗椎間盤切除術，差異有統計學意義（P＜0.05）。

我院在PELD 治療基礎上聯合射頻臭氧消融術對合并HIZ 的腰椎間盤突出癥患者進行治療，結果得出，組間關于總有效率的對比差異顯著，且觀察組數值更高，差異有統計學意義（P＜0.05）。組間關于VAS 分值、ODI 分值的對比，在治療前差異無統計學意義（P＞0.05）；出院時、術后1 個月差異顯著且觀察組分值更低，有統計學意義（P＜0.05）。分析認為，椎間盤射頻消融術屬于微創技術，處于保守療法以及PELD 之間，通過將射頻熱凝針刺入靶點，再經穿刺針內芯置入等離子刀頭至髓核，通過氣化以及消融技術消除髓核組織，從而使椎間盤壓力下降，減輕疼痛。等離子氣化消融先對導體發送射頻能量并在電極周圍生成高度集中的等離子區，區域的組成物質主要為高度離子化微粒，借助離子化微粒的能量打斷組織分子間化學鍵，而元素分子、低分子氣體等無害氣體在低溫加熱下經化學反應排出體外，利用化學作用消除髓核組織，從而實現減容減壓以及皺縮的效果[16]。雖然椎間盤射頻消融術微創性、安全性顯著，對椎間盤無較大影響，縮短了患者術后恢復時間，術后4h 可下床進行活動，然而髓核組織消融效果存在局限性，難以應用在較大椎間盤突出患者的治療中，伴HIZ 的盤源性腰椎間盤突出是其最佳適應證。

應用臭氧治療，可使髓核內蛋白以及多糖聚合物經臭氧的特異性氧化功能產生氧化反應，從而破壞其內部結構，使髓核組織脫水、收縮，解除壓迫[17]。另外臭氧還可使炎性物質活性喪失，減少炎性物質的釋放量，緩解神經根水腫癥狀，消除化學刺激作用，發揮鎮痛以及抗炎作用[18]。我院研究得出，組間關于QOL-C30 量表各項分值的對比，在術前差異無統計學意義（P＞0.05）；術后6 個月差異顯著且觀察組分值更高，有統計學意義（P＜0.05）。表明聯合PELD 以及射頻臭氧消融術對患者術后生活質量改善有顯著效果。分析認為，應用PELD術式治療壓迫神經根的椎間盤突出節段，同時以射頻臭氧消融術處理HIZ 節段，能夠發揮兩者的協同作用，消除根源，對患者腰椎功能恢復有積極影響，提升術后生活質量[19]。

李濤[20]等人對37 例合并HIZ 的腰椎間盤突出患者開展PELD 聯合射頻臭氧消融術治療，結果顯示37 例患者順利完成手術，出院時、術后1 個月、末次隨訪的腰痛VAS 分值、腿痛VAS 分值、ODI分值均低于術前，差異有統計學意義（P＜0.05）。療效評估顯示玉良率為94.59%。這與此次研究結果有相似之處，進一步證實開展PELD 聯合射頻臭氧消融術治療對合并HZI 的腰椎間盤突出患者的疼痛癥狀改善有顯著效果，療效可觀。

在對患者實施PELD 聯合射頻臭氧消融術之前，需應用CT 對腰椎HIZ 節段開展平掃，明確患者是否發生鈣化。射頻能量難以徹底消除鈣化組織，因此若后緣有鈣化物存在，則需調整靶點進行治療。局部麻醉的情況下開展手術操作，能夠保障手術安全性，手術過程中需密切觀察患者下肢功能、感覺，避免因漏電、溫度過高等情況導致神經受損。

需要注意的是，本研究由于時間、人力因素受到限制，樣本量的選取相對偏少，而且全部樣本均來源于同一家醫院，未開展多中心研究，有待于在今后的研究與實施中加大樣本量及投入更多資源，加以完善，進一步對研究加強探索和研究。

綜上所述，采取PELS 結合射頻臭氧消融術的方式治療合并HIZ 的腰椎間盤突出癥患者，療效以及鎮痛效果顯著，可改善患者功能障礙，對患者生活質量提升有顯著效果，臨床應用價值顯著，值得推薦。