Gray-Weale分型對癥狀性頸動脈斑塊的診斷價值

高 雪, 王永槐, 王 瑤, 梁 杰, 魏鳳英, 婁 喆

(1. 遼寧省鐵嶺市中心醫院 超聲科, 遼寧 鐵嶺, 112000;2. 中國醫科大學附屬第一醫院 心血管超聲科, 遼寧 沈陽, 110001)

動脈粥樣硬化(AS)所致的腦血管事件的發病率及病死率持續升高。AS是卒中的重要危險因素，其中頸動脈粥樣硬化斑塊的成分構成尤為重要，具有易損特性的頸動脈斑塊易于引發缺血性腦血管事件，被稱為癥狀性頸動脈斑塊[1-2]。超聲檢查作為一種非侵入性影像學手段，能夠通過分析頸動脈斑塊超聲圖像的灰階特點來評估斑塊的成分構成[3-4]。斑塊Gray-Weale(GW)分型能夠根據灰階圖像特點量化評估頸動脈斑塊的超聲圖像[5-6]。本研究通過應用斑塊GW分型分析頸動脈斑塊的超聲圖像，探討癥狀性頸動脈斑塊GW分型的分布特點，以實現對癥狀性頸動脈斑塊的早期識別。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取2019年1月—2020年1月接受頸動脈多普勒超聲檢查且頸動脈分叉部存在AS斑塊的患者60例為研究對象。排除大動脈炎患者，頸動脈支架及內膜剝脫術后患者，以及頸動脈完全阻塞者。60例受試者均簽署知情同意書。根據60例患者6個月內是否出現過缺血性腦血管事件，將其分為癥狀組(n=32)與無癥狀組(n=28)[7], 其中癥狀組17例為非致殘性卒中, 12例為一過性腦缺血發作, 3例為單眼黑矇。60例患者臨床資料見表1。

表1 患者臨床資料

1.2 方法

本研究采用單盲設計原則，受試者超聲檢查由一名擁有5年年資的超聲醫生在不知曉實驗分組情況下完成，使用西門子S2000多普勒超聲診斷儀, L9-4線陣探頭。超聲檢查過程依據《中國腦卒中血管超聲檢查指導規范》[4]。頸動脈斑塊形態學超聲參數為患者雙側頸動脈斑塊數量、分叉部斑塊厚度、分叉部斑塊長度、斑塊GW分型。癥狀組選取出現癥狀對側頸動脈分叉部斑塊作為代表性斑塊，對照組選取斑塊GW分型較低側頸動脈分叉部斑塊作為代表性斑塊(雙側分叉部斑塊出現同等GW分型，選取斑塊厚度大者)。

1.2.1 斑塊長度、厚度: 頸動脈斑塊定義為內中膜厚度≥1.5 mm, 或≥周邊內中膜厚度50%以上的區域[4]。斑塊最大長度在頸動脈長軸切面測量，斑塊最大厚度在頸動脈短軸切面測量。

1.2.2 斑塊GW分型: I型斑塊特征為斑塊90%的面積為無回聲區或低回聲區，超聲檢查中可能需要彩色多普勒顯像才能清晰顯示斑塊邊界; Ⅱ型斑塊以無回聲、低回聲為主要聲學特征，無、低回聲面積大于斑塊總面積的50%; Ⅲ型斑塊中無、低回聲面積小于斑塊總面積的50%; Ⅳ型斑塊以等、高回聲為主，等、高回聲區面積大于斑塊總面積的90%; Ⅴ型斑塊為因鈣化產生的聲影而無法清晰成像，以致無法分析斑塊內部回聲的斑塊[5-6]。

頸動脈分叉部斑塊GW分型的評估由2名不同年資的超聲醫生盲法進行，其中超聲醫生1具有5年以上超聲檢查經驗，超聲醫生2僅接受6個月的超聲檢查培訓。以超聲醫生1的診斷結果作為本實驗最終數據。

1.3 統計學分析

2 結 果

2.1 患者臨床資料

本研究共納入患者60例，癥狀組32例，無癥狀組28例, 2組吸煙史、性別方面比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2 頸動脈斑塊超聲特性

癥狀組斑塊厚度大于無癥狀組，差異有統計學意義(P<0.05), 見表2; 2組斑塊GW分型比較，差異有統計學意義(F=3.718,P=0.049), 見表3; 控制混雜因素性別與吸煙史, 60枚頸動脈斑塊GW分型與斑塊的厚度進行偏相關分析，二者呈負相關(r=-0.53,P<0.01,n=60), 見圖1、2。

表2 組間斑塊超聲形態學特性比較

表3 組間斑塊超聲聲學特性比較[n(%)]

圖1 斑塊厚度與斑塊GW分型組間分布圖

圖2 斑塊厚度與斑塊GW分型組間相關趨勢圖

2.3 斑塊GW分型重復性檢驗

2名不同年資超聲醫生對60枚頸動脈分叉部斑塊GW分型的評估結果顯示, 2組各出現斑塊GW分型評估不一致斑塊2枚，采用Cohen′s Kappa系數分析不同年資超聲醫生評估的一致性，統計分析顯示Cohen′s Kappa系數為0.874(95%CI: 0.766 2～0.981 8,P<0.001)。

3 討 論

本研究結果表明，斑塊GW分型可以半定量評估頸動脈斑塊的超聲圖像，并可結合頸動脈斑塊形態學超聲參數來識別癥狀性頸動脈斑塊。

首先，斑塊GW分型能夠對不同頸動脈斑塊的灰階圖像做出穩定的半定量評估, Ⅴ型斑塊因鈣化成分影響無法評估其回聲特性。本研究中的60枚代表性頸動脈分叉部斑塊中，斑塊GW分型成功分析58枚斑塊(96.7%)的超聲特性。Ⅴ型斑塊有2枚，其中1枚斑塊位于頸動脈分叉部前壁，大片狀鈣化灶位于斑塊基底部，斑塊內部因聲影遮擋無法清晰成像; 另1枚斑塊位于頸動脈分叉部后壁，斑塊內部受多束聲影遮擋，無法準確評估低、無回聲區域在斑塊總面積中的占比。雖然斑塊GW分型可能受斑塊內鈣化灶的影響，但斑塊GW分型對頸動脈斑塊的評估成功率及穩定性依然較高。

其次，斑塊GW分型能夠提供客觀的斑塊聲學特征評估，以幫助超聲醫生識別癥狀性頸動脈斑塊。研究[8-9]表明，斑塊厚度可以作為預測腦血管事件的重要參數。研究[10]表明，斑塊在進展過程中會出現自我愈合的可能性，出現愈合進程的破裂斑塊的組織學表現為約2/3斑塊愈合處纖維帽下方出現較大脂質核心，約1/3出現較多纖維組織以及少部分脂質核心[11]。研究[12]表明，出現愈合進程的頸動脈斑塊的形態學特征與冠狀動脈斑塊類似，出現層狀異質構成，所以斑塊厚度與斑塊易損性并不呈線性相關。本研究發現，癥狀組斑塊厚度大于無癥狀組斑塊厚度，且斑塊厚度與GW分型并不呈絕對負相關。

AS斑塊的病理進程伴隨著斑塊內部成分構成的改變，有研究[13-15]通過分析斑塊成分構成識別癥狀性頸動脈斑塊，以識別易損病人。研究[15]發現，頸動脈斑塊的脂質核心大小、斑塊內纖維含量與患者單側神經系統癥狀存在顯著相關性。Ⅰ型和Ⅱ型斑塊含脂質較多; Ⅲ型和Ⅴ型斑塊含鈣質較多，脂質較少; Ⅰ型和Ⅱ型斑塊更不穩定，容易誘發缺血性腦血管事件[6-7]。本研究中，癥狀組中Ⅰ型及Ⅱ型斑塊共23枚(71.9%), 無癥狀組中Ⅰ型及Ⅱ型斑塊共9枚(32.1%)。癥狀性頸動脈斑塊GW分型較低，多為Ⅰ型或Ⅱ型。隨著AS斑塊的進展，多數頸動脈斑塊的厚度不斷增大。Ⅲ型斑塊相對較穩定，但斑塊厚度與Ⅱ型和Ⅰ型斑塊存在重合部分，故此不能排除存在斑塊愈合的可能性; Ⅲ型斑塊的異質性越高，提示其是愈合斑塊的可能性越高[11-12], 因此對于癥狀性頸動脈斑塊的判定、斑塊的回聲特性與斑塊的形態學指標都需要考慮。

斑塊GW分型操作者依賴性較低，重復性較高。本研究采用Cohen′s Kappa系數分析不同年資超聲醫生對60枚頸動脈分叉部斑塊GW分型評估結果的一致性，其中56枚(93.3%)斑塊GW分型結果一致，僅4枚(6.7%)斑塊GW分型結果不一致, Cohen′s Kappa系數為0.874(95%CI: 0.766 2～0.981 8,P<0.001), 具有較強一致性。癥狀組和無癥狀組各出現2枚GW分型不一致的頸動脈斑塊，且均為Ⅱ型斑塊與Ⅲ型斑塊之間的混淆，此斑塊GW分型能提供穩定的、半定量的及客觀的斑塊聲學特征評估。

但本研究存在一定局限性，樣本量偏小，且本研究通過醫院信息系統選取受試患者，挑選6個月內出現缺血性腦血管事件的患者作為癥狀性頸動脈斑塊的載體，存在一定的選擇性偏倚。此外，本研究無癥狀組中部分患者沒有接受腦CT檢查，無法排除隱源性卒中的存在。

綜上所述，斑塊GW分型作為非侵入性量化超聲成像手段，對AS斑塊回聲特性的評估穩定性與重復性較好。斑塊GW分型可以作為篩查癥狀性頸動脈斑塊的有效手段，并為臨床動態觀察AS斑塊進展、療效評估以及隨訪提供依據。