達芬奇機器人輔助直腸癌根治術的效果觀察

劉清泉, 肖大雷

(河南省漯河市中心醫院 普外二科, 河南 漯河, 462000)

直腸癌在中國惡性腫瘤發病率中位居第3位，好發于50歲以上的中老年人群。目前，早中期直腸癌患者的治療以根治性手術為主，其中腹腔鏡手術因具有對機體損害小、術后疼痛輕、恢復期短等優勢，已成為臨床首選術式[1-2]。近年來，隨著達芬奇機器人的引入，中國結直腸微創外科手術水平再獲提升，相較于外科醫師的手臂，達芬奇機器人的機械臂更為靈活，可在狹窄空間內完成靈活、準確的操作。研究[3]認為，在直腸癌手術中輔助應用達芬奇機器人可以在根治腫瘤的同時實現組織損傷最小化。為控制混雜因素，本研究采用傾向性評分匹配(PSM)法對河南省漯河市中心醫院實施達芬奇機器人輔助直腸癌根治術和腹腔鏡輔助直腸癌根治術的療效進行回顧性對照研究，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年10月—2019年10月河南省漯河市中心醫院接收的180例行達芬奇機器人輔助直腸癌根治術或腹腔鏡輔助直腸癌根治術患者的臨床資料。納入標準: ① 經病理檢查證實為直腸癌，無遠處轉移灶且擇期手術者; ② 術前未行新輔助放療或化療者; ③ 未接受過腹部手術者; ④ 患者同意手術。排除標準: ① 腫瘤復發者; ② 癌腫侵犯肛管直腸環者; ③ 中轉開腹、術中嚴重副損傷者; ④ 合并嚴重軀體疾病而無法耐受手術者; ⑤ 病歷資料缺失或失訪者。

經SPSS 22.0軟件采用PSM法對行達芬奇機器人輔助直腸癌根治術(達芬奇機器人組)、腹腔鏡輔助直腸癌根治術(腹腔鏡組)患者進行1∶1匹配，匹配變量包括性別、年齡、體質量指數、腫瘤距肛緣距離、腫瘤直徑、美國麻醉醫師協會(ASA)分級、TNM分期等，最終達芬奇機器人組、腹腔鏡組各納入51例。PSM前，達芬奇機器人組患者腫瘤距肛緣距離短于腹腔鏡組患者，差異有統計學意義(P<0.05); PSM后, 2組患者基線資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者PSM前后基線資料比較

1.2 方法

所有患者手術均由同一團隊完成，主刀醫師均具有豐富的機器人及腹腔鏡手術經驗。患者均采用氣管插管全身麻醉，術中均保持截石位，頭高足低。達芬奇機器人組實施達芬奇機器人手術，采用4孔法，將12 mm套管針置于臍上偏右3 cm處作為觀察孔; 于觀察孔偏右下8 cm、左臍和髂前上棘連線中外1/3位置各置入1枚8 mm套管針，分別作為第Ⅰ、Ⅱ機械臂操作孔; 于觀察孔偏左上8 cm位置置入12 mm套管針作為助手孔。采用中間入路，依據全直腸系膜切除要求游離直腸系膜，并行腸系膜下動脈(IMA)離斷處理(圖1A)。第Ⅱ機械臂用雙極電凝抓鉗將直腸提起并牽向頭側，第Ⅰ機械臂用機器人專用超聲刀于骶岬水平右輸尿管內側2 cm位置打開腹膜，進入系膜后間隙，隨后向上逆行游離(圖1B), 直至IMA根部，并距其2 cm對IMA行離斷處理，清掃直腸周圍淋巴組織，超聲刀銳性聯合鈍性擴大系膜后間隙，暴露左側輸尿管并做好保護; 向下游離直腸后隙，直腸遠端游離需抵達盆底肌水平，在此過程中注意避免對盆筋膜臟層造成損傷; 助手采用切割閉合器切斷遠端直腸，于機器人鏡下進行吻合(圖1C)。腹腔鏡組開展腹腔鏡手術，采用5孔法，即于臍上置入12 mm套管針作為觀察孔，于臍左側、右側及反麥氏點分別置入5 mm套管針作為輔助孔，右側麥氏點置入12 mm套管針作為主操作孔。具體操作流程參照《腹腔鏡結直腸癌根治術操作指南(2018版)》[4]。

1.3 觀察指標

① 記錄2組手術時間、術中失血量、清掃淋巴結個數、腫瘤下緣至下切緣距離、術后首次排氣時間、排便時間、進流食時間、拔尿管時間、住院時間。② 采集患者術后24 h靜脈血3 mL, 經常規離心分離收集血清，檢測C反應蛋白(CRP)水平。③ 采用疼痛數字評分法(NRS)[5]對2組術后24 h疼痛程度進行評估，得分越高提示疼痛越嚴重。④ 觀察2組術后吻合口瘺、吻合口出血、感染、胸腔積液、腸梗阻、深靜脈血栓等并發癥發生情況，計算并發癥發生率。⑤采用門診隨訪的方式，了解2組患者出院后生存情況。隨訪截至2021年10月，計算2組2年生存率。

1.4 統計學方法

2 結 果

2.1 2組患者PSM后手術情況比較

達芬奇機器人組手術時間長于腹腔鏡組，術中失血量、術后拔尿管時間、術后24 h CRP及NRS評分低于腹腔鏡組，差異均有統計學意義(P<0.05), 見表2。

表2 2組患者PSM后手術情況比較

2.2 2組患者術后并發癥發生情況比較

達芬奇機器人組術后并發癥發生率為13.73%, 腹腔鏡組為15.69%, 差異無統計學意義(P>0.05), 見表3。

表3 2組患者術后并發癥發生情況比較[n(%)]

2.3 2組患者生存情況分析

達芬奇機器人組、腹腔鏡組中位生存時間分別為21.9、21.7個月，差異無統計學意義(χ2=0.495,P=0.482)。達芬奇機器人組2年生存率為82.35%(42/51), 腹腔鏡組為76.47%(39/51), 差異也無統計學意義(χ2=0.540,P=0.463)。見圖2。

圖2 2組患者PSM后生存曲線

3 討 論

隨著微創理念的深入及技術的革新，腹腔鏡輔助直腸癌手術獲得了長足發展，但仍存在一定缺陷，例如腹腔鏡在盆腔等狹窄空間中的操作靈活性欠佳，而且長時間的操作也可導致外科醫師、助手出現手部震顫等生理現象，易因操作失誤而致軟組織撕裂[6]。達芬奇機器人可克服上述缺陷，其對手術視野具有10倍以上的放大效果，可向外科醫師提供高清晰的三維立體影像[7]; 同時，機器臂突破了人手的局限，具有7個自由度、可540° 旋轉的腕關節，其靈活度、穩定性較人手更強，更適用于狹窄區域的操作[8]。此外，機器臂可消除外科醫師手部震顫的影響，實現精細解剖、精準操作，從而可最大程度地保護周圍組織功能。目前，有關機器人用于直腸癌手術治療中的研究逐漸增多，但多存在混雜因素。本研究采用PSM法分析達芬奇機器人輔助直腸癌根治術與腹腔鏡輔助直腸癌根治術的效果，結果顯示2組PSM前的腫瘤距肛緣距離存在顯著差異，2組PSM后的基線資料均無顯著差異，有效減少了混雜因素對結果的干擾。

淋巴結清掃個數、腫瘤下緣至下切緣距離是評價直腸癌手術是否根治的主要指標[9]。本研究結果顯示，達芬奇機器人組淋巴結清掃個數、腫瘤下緣至下切緣距離與腹腔鏡組比較差異無統計學意義(P>0.05), 與卓凡等[10]研究結果一致。分析原因為機器人集成了三維高清視野，在直腸癌手術中可清晰呈現入路視野及相關解剖結構，更易于淋巴結清掃和獲得足夠的腫瘤切緣，從而可充分保證腫瘤的根治性[11]。在生存情況方面，達芬奇機器人組2年生存率為82.35%, 與腹腔鏡組的76.47%比較無顯著差異，可見2種手術方式均可獲得較高的遠期生存率。術中失血量可反映手術創傷，本研究中達芬奇機器人組術中失血量更少，分析原因為機器人具有放大視野、畫面不顫動、操作精準等優勢，術中分離過程中不易損傷分支血管，從而可減少出血[12]。CRP可反映機體炎癥狀況，本研究中達芬奇機器人組術后24 h CRP水平及NRS評分均更低，展現了達芬奇機器人手術可減輕術后炎癥及疼痛的微創優勢。

術后拔尿管時間可反映手術對盆部神經功能的影響。本研究中，達芬奇機器人組術后拔尿管時間更短。張雅琦等[13]研究表明，機器人在保護直腸癌根治術患者盆部神經方面具有顯著優勢，這是因為機器人可為醫師提供高清放大的3D視野，可清晰辨識盆神經等解剖結構，從而利用靈活的機械臂在狹小的盆腔操作區域內準確分離與顯露組織，能最大程度地保護盆部神經，促使患者術后盡快恢復排尿[14-16]。在手術時間方面，達芬奇機器人組用時更長，原因在于機器人輔助手術尚處于起步階段，需要一定的學習曲線，而且機器人操作系統連接需要一定的時間，故手術時間相對較長[17-19]。

綜上所述，達芬奇機器人輔助直腸癌根治術的根治效果、遠期療效與腹腔鏡直腸癌根治術相近，但前者更有利于降低術中失血量，緩解術后炎癥及疼痛程度，并可促進患者泌尿功能的恢復。