胸椎旁神經阻滯復合全身麻醉對老年肺癌根治術患者的效果觀察

張玉娟, 劉會鳳, 夏曉瓊, 唐朝亮

(1. 安徽醫科大學附屬巢湖醫院 麻醉科, 安徽 合肥, 238000;2. 中國科學技術大學附屬第一醫院 麻醉科, 安徽 合肥, 230001)

目前，肺癌患者大多采用以根治術為主、以放化療為輔的臨床治療方案，手術時的麻醉管理效果可對患者的預后造成直接影響，尤其是老年患者[1-2]。靜吸復合全身麻醉是老年肺癌手術患者常用的麻醉手段，如何改進麻醉方法而減輕圍術期機體應激反應、減少阿片類藥物用量及其不良影響，是麻醉科與外科醫師共同關注的問題。相關報道[3]稱，區域麻醉聯合全身麻醉能夠減少全身麻醉所致的不良反應，更益于患者術后恢復。胸椎旁神經阻滯(TPVB)可直接阻斷術側神經傳導，改善鎮痛效果，且對機體生理功能影響較小[4-5]。目前關于TPVB復合全身麻醉對肺癌手術患者影響的研究鮮少，故本研究探討TPVB復合全身麻醉對老年肺癌根治術患者腎上腺皮質功能和認知功能的影響，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年2月—2022年2月安徽醫科大學附屬巢湖醫院收治的70例老年肺癌根治術患者作為研究對象。納入標準: ① 符合肺癌診斷標準[6]且經病理學檢查證實者; ② 年齡≥60歲者; ③ 美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級者; ④ 同意接受胸腔鏡切除術者; ⑤ 術前簡易智力狀態檢查量表(MMSE)評分≥24分，精神與智力正常者。排除標準: ① 合并嚴重心、腦、肝、腎等臟器功能障礙者; ② 合并血液系統疾病、神經系統疾病或自身免疫性疾病者; ③ 其他腫瘤患者; ④ 過敏體質者; ⑤穿刺部位感染者。本研究經安徽醫科大學附屬巢湖醫院醫學倫理委員會審核批準(倫理審批號KYXM202204002), 且所有患者知情同意。采用隨機數字表法將患者分為觀察組與對照組，每組35例。2組患者性別、年齡、體質量指數(BMI)、ASA分級和病理學類型比較，差異均無統計學意義(P>0.05), 見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組: 患者手術時均接受全身麻醉。①麻醉誘導。通過靜脈注射方式予以咪達唑侖(國藥準字H19990027, 江蘇恩華藥業股份有限公司)0.03～0.05 mg/kg、舒芬太尼(國藥準字H20054171, 宜昌人福藥業有限責任公司)0.5 μg/kg、依托咪酯(國藥準字H20020511, 江蘇恩華藥業股份有限公司)0.2～0.3 mg/kg以及羅庫溴銨(國藥準字H20093186, 浙江仙琚制藥股份有限公司)0.7 mg/kg, 待患者意識消失約5 min, 采用支氣管封堵器進行單肺通氣，然后予以機械通氣，將手術中氧流量、吸入氧濃度分別控制為2 L/min、100%, 并控制呼氣末二氧化碳分壓為35～40 mmHg。② 維持麻醉。靶控輸注瑞芬太尼(國藥準字H20030197，宜昌人福藥業有限責任公司)(血漿靶濃度1～4 μg/mL)、丙泊酚(國藥準字H20123138, 江蘇恩華藥業股份有限公司)(效應室濃度3～5 ng/mL), 并以間斷靜脈注射方式予以苯磺順阿曲庫銨注射液(國藥準字H20183042, 江蘇恒瑞醫藥股份有限公司)維持肌松。手術完成后，連接鎮痛泵，以便術后患者自控靜脈鎮痛(PCIA), 詳細方案為在100 mL生理鹽水中加入阿扎司瓊(國藥準字H20113055, 南京正大天晴制藥有限公司)10 mg和舒芬太尼2 μg/kg, 輸注速率、PCIA劑量分別為2 mL/h、2 mL。

1.2.2 觀察組: 患者手術時均接受TPVB復合全身麻醉。麻醉誘導前予以超聲引導下TPVB, 首先用便攜式超聲(型號Sonosite Edge Ⅱ, 富士膠片索諾聲股份有限公司)探頭確定患者T4～7椎旁間隙具體位置，然后以平面內進針法完成穿刺過程，待針尖到達相應位置，即可注射10 mL 0.5%羅哌卡因(進口藥品注冊證號H20140763, 瑞典AstraZeneca AB公司)，選取2個點共注射20 mL, 通過超聲能夠發現藥物聚集于相應椎旁間隙。20 min后，通過針刺法評估阻滯效果，獲得滿意效果后即可進行麻醉誘導操作。麻醉誘導及維持方案、術后PCIA方案與對照組相同。

1.3 觀察指標

1.3.1 手術情況: 觀察2組患者手術時間、出血量、麻醉時間、術中瑞芬太尼用量、麻醉后監測治療室(PACU)停留時間和術后PCIA按壓次數。

1.3.2 圍術期生命體征: 觀察2組患者不同時點[麻醉前(T0)、手術開始5 min(T1)、術畢(T2)]的心率(HR)與平均動脈壓(MAP)。

1.3.3 腎上腺皮質功能與認知功能: 觀察2組患者術前、術后24 h的腎上腺皮質功能[皮質醇(Cor)、促腎上腺皮質激素(ACTH)和醛固酮(ALD)水平]和認知功能[中樞神經特異性蛋白(S100β)、腦源性神經營養因子(BDNF)水平和MMSE評分]。術前2 h與術后24 h, 分別采集患者靜脈血樣本3 mL, 采用酶聯免疫吸附法(ELISA)測定血漿S100β、BDNF水平和血清Cor、ACTH、ALD水平，相關試劑盒由江萊生物科技有限公司提供。MMSE[7]滿分30分，涉及視空間、定向力、語言、即刻記憶、延遲記憶、注意力與計算功能等項目，總分≥24分為認知正常，評分越高表示患者認知功能越好。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 2組手術情況比較

2組患者手術時間、出血量、麻醉時間比較，差異無統計學意義(P>0.05); 觀察組術中瑞芬太尼用量、PCIA按壓次數少于對照組，PACU停留時間短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組手術情況比較

2.2 2組不同時點HR、MAP比較

T0時點, 2組HR、MAP比較，差異無統計學意義(P>0.05); T1、T2時點，觀察組HR、MAP均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組不同時點HR、MAP比較

2.3 2組手術前后腎上腺皮質功能比較

術前, 2組Cor、ACTH、ALD水平比較，差異無統計學意義(P>0.05); 術后24 h, 2組Cor、ACTH、ALD水平均高于術前，但觀察組Cor、ACTH、ALD水平均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組手術前后腎上腺皮質功能比較

2.4 2組手術前后認知功能比較

術前, 2組S100β、BDNF水平和MMSE評分比較，差異無統計學意義(P>0.05); 術后24 h, 2組S100β水平均高于術前, BDNF水平與MMSE評分均低于術前，差異有統計學意義(P<0.05); 術后24 h, 觀察組S100β水平低于對照組, BDNF水平與MMSE評分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組手術前后認知功能比較

3 討 論

相關研究[8]表明，胸腔鏡肺癌切除術治療會損傷肺癌患者(特別是合并各類基礎疾病、病情比較嚴重的老年肺癌患者)肺部與胸膜等組織，導致應激反應，刺激交感神經并增強其興奮性，還會促進兒茶酚胺分泌，進一步加劇應激反應，從而增加手術風險。因此，術前選擇安全有效的麻醉處理方法非常重要。

全身麻醉方法被應用于臨床諸多外科手術中，其能夠阻斷下丘腦對大腦皮層的投射，干擾痛覺神經傳導過程。但相關報道[9-10]稱，全身麻醉不能阻止手術相關不良刺激傳導至人體中樞神經，且大量麻醉藥物的應用存在損傷患者認知功能的風險。TPVB主要是在患者胸椎旁間隙中注入一定量局部麻醉藥，起到阻滯交感神經和感覺神經等作用，其能阻斷手術過程中的有害刺激傳導，降低機體應激反應程度[11-12]。本研究中，觀察組術中瑞芬太尼用量、PCIA按壓次數顯著少于對照組, PACU停留時間顯著短于對照組，提示TPVB復合全身麻醉用于老年肺癌根治術患者能夠有效降低麻醉藥物用量，獲得更好的鎮痛效果，且更利于麻醉恢復。麻醉誘導前予以TPVB, 能夠在手術刺激前有效阻斷機體神經反射傳導，減輕手術應激，從而減少麻醉藥物用量。分析原因可能是TPVB超前鎮痛方式有效減少了疼痛所致傷害性刺激到達中樞神經系統所造成的中樞敏化，從而對術后痛敏反應產生抑制作用[13]。本研究中，觀察組T1、T2時點的HR、MAP均顯著低于對照組，即術中血流動力學更加穩定，與何炳華等[14]觀點一致，證實TPVB復合全身麻醉用于老年肺癌根治術患者安全性更高，可減少心肌耗氧量，維持術中機體血流動力學穩定。分析原因為TPVB是通過抑制椎旁間隙脊神經相關分支(包括交通支、前支與后支)有效傳導過程對該側交感神經、運動神經與感覺神經進行阻滯，可起到中樞性抗交感作用，故機體血流動力學相對穩定。

對于老年手術患者而言，手術操作、麻醉處理、疼痛和焦慮、緊張情緒等因素，均能使機體產生較強的應激反應[15]。研究[16]表明，下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA)可以促進腎上腺皮質分泌Cor, 同時刺激腎上腺髓質分泌ACTH等。手術傷害性刺激所致應激反應的顯著特征包括交感神經興奮性加劇及HPA激活[17-18]。有研究[19]指出, TPVB復合全身麻醉可起到鎮靜效果，對中樞以及外周交感神經興奮性進行有效抑制，降低應激反應程度。本研究發現, 2組患者術后Cor、ACTH、ALD水平均顯著升高，但觀察組Cor、ACTH、ALD水平均顯著低于對照組，證實手術確實能夠引發應激反應，而TPVB復合全身麻醉能有效阻斷手術操作與術后疼痛帶來的刺激，減少對腎上腺皮質功能的影響，更益于術后恢復。S100β屬于鈣結合蛋白，具有酸性，亦為神經系統重要的特異性蛋白。研究[20]表明，神經膠質細胞損傷后, S100β表達水平呈現升高趨勢。BDNF屬于神經營養素家族，一般分布于人體中樞神經系統，特別是在海馬部位分布最多，可參與突觸可塑性調節、神經元生長以及分化過程[21-22]。周據津等[23]發現，神經阻滯聯合全身麻醉能夠對老年患者術后認知功能起到保護作用。本研究中，觀察組術后S100β水平顯著低于對照組, BDNF水平和MMSE評分顯著高于對照組，提示TPVB復合全身麻醉能夠減輕患者腦損傷，降低對認知功能的影響。這可能是因為TPVB復合全身麻醉能夠降低神經內分泌系統術中興奮性，減輕應激反應所致神經損傷，而血流動力學穩定有利于維持腦正常灌注，避免缺血再灌注損傷發生，對神經功能方面的影響更小。

綜上所述，相較于全身麻醉，TPVB復合全身麻醉應用于老年肺癌根治術患者中能夠獲得更好的鎮痛效果，可縮短麻醉恢復時間，促進術中血流動力學穩定，減少對腎上腺皮質功能和認知功能的影響，安全性較好。本研究樣本量較小且為單中心研究，后續還需進一步擴大樣本量開展多中心研究加以證實。