外周靜脈留置針護理質量敏感指標的構建

李尋飛, 余 菊, 2

(1. 揚州大學 護理學院公共衛生學院, 江蘇 揚州, 225200;2. 江蘇省蘇北人民醫院 血液科, 江蘇 揚州, 225200)

留置針作為一種靜脈輸注藥液的工具，被廣泛應用于臨床之中[1]。留置針可減少靜脈穿刺對血管的損害、減輕患者痛苦以及提高醫護人員工作效率，但其在臨床使用過程中伴隨著各種并發癥[2], 因此加強靜脈留置針的護理質量管理是提高靜脈治療有效性和減少患者并發癥的前提和關鍵[3-4]。目前，靜脈治療方面的護理質量敏感指標較籠統，多集中在中心靜脈導管[5-6], 且在留置針護理質量指標方面尚未形成統一。本研究基于循證醫學和德爾菲法，構建了外周靜脈留置針護理質量敏感指標體系，以期為臨床留置針的護理質量評估與改進提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 成立課題小組

課題小組共有5名成員，包括護士長1名、靜脈治療專科護士3名、護理碩士研究生1名。課題小組成員的主要任務是進行文獻的查閱、擬定專家函詢問卷的大綱、對問卷進行發放、回收以及對結果進行分析和整理。

1.2 擬定專家函詢問卷

1.2.1 文獻查詢: 以“靜脈套管針/留置針/外周靜脈留置短導管”“ 護理質量/評價指標/質量管理/質量評價/敏感指標”為中文檢索詞，以“indwelling venous catheter/peripheral intravenous catheter/short-term peripheral intravenous catheter”“sensitive indicator/quality indicators/quality management/nursing quality/quality improvement”為英文檢索詞，檢索中國知網數據庫、萬方醫學數據庫、維普、中國生物醫學文獻數據庫、美國護理質量指標國家數據庫、Pubmed、Web of science、CINAHL、Embase。檢索時間為建庫至2020年5月。2名研究者對文獻進行檢索和初步篩選，再通讀全文對指標進行羅列。擬定外周靜脈留置針護理質量敏感指標專家函詢問卷，包括一級指標3個、二級指標9個、三級指標25個。

1.2.2 確定專家函詢初稿: 對文獻中指標內容進行提取，結合課題組成員的討論，初步擬定一級指標3個、二級指標9個、三級指標25個，作為第1輪專家函詢的問卷。問卷共分為3個部分，第1部分為問卷說明，表明研究的背景、目的及反饋時間等信息; 第2部分為專家基本信息調查表，包括專家的一般資料信息、對函詢項目的熟悉程度和判斷依據; 第3部分為問卷正文，包括填表說明、各級指標的內容和增刪修改意見欄。對各級指標內容進行重要性評分，采用Likert 5級評分法[7], 1分代表很不重要，5分代表很重要; 在修改意見欄中專家需給出修改或刪減指標的理由。

1.2.3 選擇函詢專家: 選取來自11家三甲醫院的17名靜脈治療方面的護理專家。函詢專家納入標準: ① 從事靜脈治療方面工作及研究，且工作10年以上者; ② 本科及以上學歷，中級及以上職稱者; ③對本研究有較高的積極性，愿意參與并給予指導意見者。

1.2.4 實施專家函詢: 通過電子郵件的方式進行2輪的專家函詢，每輪專家函詢的反饋時間在2周之內。回收第1輪專家函詢問卷后，課題小組對數據進行整理分析，在小組成員討論基礎上對指標內容進行刪減和修改，作為第2輪專家函詢的問卷并進行函詢。根據第2輪專家函詢的回收結果，對指標進行進一步的修改。專家意見基本一致時，結束函詢。指標篩選標準: ① 重要性評分均數≥4分; ② 變異系數≤0.25; ③ 滿分率≥20%[8]。

1.3 統計學分析

采用Excel 2019和SPSS 26.0軟件進行雙人數據錄入和統計分析。以函詢問卷的回收率來表示專家的積極系數，以專家對指標的熟悉程度(Cs)和判斷依據(Ca)來表示專家的權威系數(Cr),Cr=(Ca+Cs)/2, 權威系數越高表示權威程度越高。以肯德爾系數(Kendall′sW)、變異系數(CV)來表示專家之間的協調程度。檢驗水準α=0.05。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 專家基本信息

本研究共進行2輪專家函詢，共納入來自三甲醫院的17名專家，16名專家完成了2輪函詢。16名專家的資料見表1。

表1 函詢專家信息(n=16)

2.2 專家積極性

第1輪共發放函詢問卷17份，回收問卷17份，有效回收率為100.00%, 其中6名專家提出21條建設性意見，占比35.29%。第2輪發放函詢問卷17份，回收問卷16份，有效回收率為94.12%, 有2位專家提出8條修改意見，占比12.50%。表明專家參與度較高。

2.3 專家權威程度

2輪專家函詢的權威系數分別0.908、0.912, 均大于0.9, 說明專家的權威性較高，結果更為可信。

2.4 專家意見的協調程度

專家意見的協調程度通過變異系數和肯德爾系數表示，變異系數越小、肯德爾系數越高表示專家的意見協調程度越好。2輪函詢結果顯示各級指標的肯德爾系數的P<0.05, 表明專家的一致性和協調性較高，見表2。

2.5 專家函詢結果

通過對第1輪專家函詢回收的問卷結果進行分析，結合課題小組成員的討論，對指標進行以下修改。① 修改項: 結構指標中的“教育培訓”改為“人員培訓”; 過程指標中的 “健康教育”改入結果指標中。② 刪除項: 對變異系數>0.25、重要性評分均數<4分、滿分率<20%的指標予以刪除，包括人員培訓中的“每年資質準入合格率”以及工作量中的“靜脈留置針穿刺成功率”。③ 增加項: 結果指標中增加“職業防護”; 人員培訓中增加“靜脈留置針臨床能力考核合格率”; 護理效果中增加“留置針平均留置時間”; 職業防護中增加“護士針刺傷發生率”。經過第2輪專家函詢后，護理操作中“消毒方法正確率”和“穿刺方法正確率”修改為“消毒方法規范率”和“穿刺方法規范率”，最終形成包括3個一級指標、9個二級指標和23個三級指標在內的外周靜脈留置針的護理質量敏感指標體系。見表3。

表2 2輪專家意見協調程度

表3 外周靜脈留置針護理質量敏感指標

3 討 論

本研究在全面文獻檢索和小組討論的基礎上制訂專家函詢的問卷，共實行2輪專家函詢，函詢了來自靜脈治療方面的專家共16名，其中碩士占31.25%, 本科占68.75%, 靜脈治療專委會成員占68.75%, 副高級以上職稱占93.75%, 其主要從事臨床護理和護理管理方面的工作，具有豐富的靜脈治療和管理的經驗。2輪函詢專家的研究積極性較高，問卷的回收率分別為100.00%和94.12%, 多名專家提出建設性的意見和建議。2輪專家的權威系數分別為0.908、0.912, 表明專家對指標的內容較為熟悉，經驗豐富。各級指標的第2輪專家肯德爾和諧系數分別為0.238、0.324和0.259, 較第1輪顯著提高(P<0.05), 表明專家協調程度較高，研究結果具有科學性、可靠性。本研究構建的外周靜脈留置針護理質量敏感指標采用文獻[9]理論模式，構建了結構指標、過程指標和結果指標在內的不同指標體系，有利于客觀評價外周靜脈留置針的管理質量。

結構指標包括2個二級指標和4個三級指標，其中人員培訓是留置針護理質量的重要影響因素。研究[10]表明，加強護理人員關于留置針操作的理論知識和操作技能的培訓考核，有利于提高操作者的專業水平。質量督查是評價護理質量的重要手段和方法，通過護理質量檢查能進一步了解質量現狀。過程指標作為整體指標的關鍵環節，在一級指標中所占權重為0.413。二級指標中護理操作在護理質量中處于核心環節，規范準確的操作步驟和流程是完成高質量操作的保證，可降低留置針并發癥的發生風險[11]。護理評估的權重為0.396, 進行操作前對患者、治療的藥物和給藥時間進行有效評估是保證護理質量的前提條件，全面評估有利于選擇合適的穿刺工具，預見性地判斷患者結局[12], 以此減少并發癥的發生。護理記錄的權重為0.186, 通過對留置針的操作者、操作時間的準確標記，利于留置時間的監測，整體把控留置針的護理質量。結果指標由4個二級指標和11個三級指標組成，在一級指標中的權重為0.328, 二級指標中所占權重最大的是護理效果，權重為0.560。護理效果中患者的結局指標與護理質量息息相關，留置針留置時間、患者并發癥發生率可以間接反映臨床護理人員的操作質量，以及護理操作者對留置針相關知識的掌握。患者的滿意度是對護理人員護理工作質量反饋的直接體現。相關研究[13-14]將患者的滿意度納入護理質量的評估指標之一。健康教育和工作量所占的權重為0.221和0.145，通過向患者進行健康宣教[15], 告知留置針的相關知識，有利于減少并發癥的發生，提高留置針一次穿刺成功率可減少多次穿刺給患者帶來的痛苦，進而保護血管。

本研究構建的靜脈留置針護理質量敏感指標的內容包括團隊與人員培訓、制度建立、護理科研及護理操作、工作量、護理效果和健康教育等，綜合評價靜脈留置針護理質量，具有較好的實用性。構建的指標包含醫院、護理操作者和患者共3個方面，監控護理過程，總結分析護理結果，使護理管理者能夠動態了解護理質量的全過程，提高靜脈留置針的護理質量。

本研究在文獻查閱的基礎上結合德爾菲法，構建外周靜脈留置針護理質量敏感指標體系，為臨床留置針質量持續改進提供了理論依據，可減少護理并發癥的發生，提高治療有效性。但本研究尚存在不足，由于德爾菲法取決于專家的主觀意見，且專家選取范圍限定于江蘇省內的三甲醫院，存在地域局限，還需進一步檢驗指標的可操作性和敏感性，并對其進行完善。