內鏡下放射狀切開術治療食管內鏡黏膜下剝離術后狹窄的護理操作配合

葉小芳, 孫建萍, 王 璐, 陳 娣, 劉 軍

(揚州大學附屬蘇北人民醫院/江蘇省蘇北人民醫院 內鏡診治中心, 江蘇 揚州, 225001)

近年來，內鏡黏膜下剝離術(ESD)已成為早期食管癌及食管癌前病變的首選治療方法[1-3], 但ESD后狹窄則是困擾手術醫生的難題。本研究在治療過程中應用Hook刀對狹窄部位行內鏡下放射狀切開術(ERI)治療，取得了滿意的療效，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年11月—2021年2月蘇北人民醫院收治的食管ESD后狹窄患者11例為研究對象，均行ERI治療，其中男7例，女4例，年齡62～81歲，平均(69.1±6.2)歲。納入標準: ① 根據病史、臨床表現、胃鏡檢查證實為ESD后狹窄者; ② 鋇餐或碘劑造影顯示狹窄病變長度<5.0 cm, 且為單一狹窄段; ③ 切開術前曾接受≥3次的擴張或其他治療、治療無效或短期內復發者[4-6]; ④ 完善術前檢查及生化、凝血常規、影像學檢查者，術前未長期服用抗凝藥者，無手術絕對禁忌證者。排除標準: ① 合并嚴重心肺疾病者及存在臟器功能衰竭者; ② 身體狀況不能耐受手術者。

1.2 手術相關設備

Olympus 290主機及Olympus Q260J治療內鏡, KD-620-LR型Hook刀, FD-1U-1熱活檢鉗, ERBE ICC-200高頻電切裝置, CO2氣泵系統，南京微創ROCC-D-26-195和諧夾。ERBE ICC-200高頻電切裝置參數: ① 內鏡電切采用Q模式，效果3、寬度2、間隔4, 功率45 W; ② 采用強力電凝模式，效果2, 功率50 W[7]。

1.3 患者圍術期護理、內鏡操作及配合

1.3.1 術前護理: 擬行手術的患者基本都經歷過多次內鏡下治療，患者對手術存在恐懼、焦慮等情況，護理人員應充分向患者講解手術的目的以及術后可能獲得的收益; 當發生并發癥時，應采取積極的措施以消除患者的恐懼感、緊張感，使患者能在良好的狀態下接受手術。患者術前完善入院常規檢查，簽署內鏡治療同意書，囑咐患者術前禁食8 h、禁水4 h, 詳細詢問患者是否仍在服用抗凝藥物，為避免術后遲發性出血，應停藥5 d后再行手術。

1.3.2 術中護理: 核對患者信息，協助患者取左側屈膝位，連接監護儀以及吸氧、負壓吸引裝置，連接內鏡治療的各種器械設備。手術全程在靜脈麻醉下(丙泊酚聯合依托咪酯)進行。

1.3.3 術中操作配合: 手術醫生在內鏡直視下進入食管腔內，到達狹窄部位后使用注水泵灌注滅菌注水用水，充分清洗管腔，觀察狹窄部位形態，充分評估后采用Hook刀在內鏡直視下沿狹窄部位縱軸推進切開疤痕，深度以切口底端到達口側及肛側正常食管黏膜連線構成的虛線水平或達固有肌層表層為佳。切開過程中，器械護士應始終保持Hook刀頭朝向食管腔內，術中注意協助醫生觀察有無局部活動性出血及穿孔等，少量出血可予以熱活檢鉗電凝止血。密切觀察患者生命體征的變化情況，包括血壓、心率、血氧飽和度、氣道壓以及頸部皮下氣腫等。

1.3.4 術后護理: ① 術畢時患者入復蘇室，觀察其神志，監測患者生命體征。待患者完全清醒后送回病房。患者取半臥位，連接心電監護儀并吸氧。囑患者絕對臥床休息，變換體位要輕柔。② 術后24 h內絕對禁食，可服用醫囑給予的硫糖鋁混懸液及康復新液，保護局部黏膜，避免胃酸反流燒灼創面; 24 h后若無明顯不適及并發癥，可指導患者進食少量溫流質飲食; 48 h后可進食半流質飲食; 72 h后可進食少渣軟食，忌辛辣、刺激性飲食，減少食物對創面的刺激。③ 遵照醫囑給予患者抑酸劑、止血藥物、黏膜保護劑治療，術后24 h內給予適量補液治療，隨著進食改善可減少補液量。加強病房巡視，密切觀察患者有無藥物不良反應。④ 患者術后可能出現咽部不適、疼痛等癥狀，考慮為手術過程中內鏡反復出入而摩擦咽部導致，一般無需特殊處理可自行好轉，部分癥狀嚴重者可給予康復新液含漱。患者可能出現胸痛癥狀，考慮為術后創面疼痛，絕大多數癥狀較輕，可不予處理; 疼痛嚴重而影響睡眠者，可給予小劑量消炎痛栓塞肛以緩解癥狀。若患者出現嘔吐癥狀，需注意觀察嘔吐物性質，若為咖啡色液體，除考慮術中少量出血由胃內反流嘔出外，還需注意是否存在術后遲發性滲血; 若嘔吐物為鮮紅色血液，應考慮術后遲發性出血可能，應立即向醫生匯報，必要時行內鏡下止血治療。若患者出現心率加快、血氧飽和度下降、頸部皮下氣腫或呼吸困難時，應立刻考慮穿孔的可能，立即向醫生匯報，同時完善術前準備，及早開展手術治療。⑤ 根據患者的學歷、知識水平、理解能力采取有針對性的出院指導，囑咐患者避免進食干硬、辛辣、刺激性食物，以少渣軟食為主，少食多餐。若進餐過程中突然出現進食梗阻癥狀，應立即來院行內鏡下檢查。⑥ 建立ERI患者檔案，出院后1周回訪患者恢復情況，并做好記錄。術后1、3、6個月通知患者來院復查胃鏡。

1.4 觀察指標

評估患者手術前后吞咽困難的改善情況，采用吞咽困難評分表進行評估, 0分為正常進食, 1分為可進食部分固體, 2分為半流質飲食, 3分為只能進食液體, 4分為完全不能進食[6], 評估時點為ERI術前、術后5 d以及術后3、6個月。記錄患者的手術時間、出血和穿孔情況以及術后因疼痛需藥物治療情況。

1.5 統計學分析

2 結 果

11例患者均成功完成ERI, 平均狹窄長度為(2.72±1.48) cm, 平均手術時間為(25.45±16.00) min; 2例患者出現術中滲血，經熱活檢鉗止血成功; 4例患者術后有胸骨后隱痛，未使用鎮痛藥物治療, 48～72 h后自行緩解。11例患者均未出現嚴重胸痛、感染、遲發性出血、穿孔、食管瘺或中轉外科手術治療等情況。術后隨訪6～24個月，平均13.9個月，所有患者吞咽困難癥狀較術前好轉，見表1。

表1 11例患者手術前后狹窄處直徑及吞咽困難評分比較

3 討 論

研究[8-10]表明，若食管剝離面積超過3/4環周, ESD后食管狹窄發生率可高達66%～90%; 若食管剝離面積為全環周, ESD后食管狹窄發生率幾乎為100%[11-12]。食管黏膜剝離長度>3.0 cm也是導致食管狹窄的危險因素[13]。目前, ESD后食管狹窄的機制仍不明確，考慮與黏膜切除后缺損部位的炎性反應以及愈合過程中的疤痕組織增生、纖維化有關[14], 其中疤痕組織增生、纖維化是導致食管ESD后狹窄的主要原因[15-16]。臨床上治療ESD后狹窄的方法包括內鏡下藥物注射(糖皮質激素或絲裂霉素)、球囊擴張、探條擴張等，而本研究采用的ERI治療食管ESD后狹窄取得了良好的療效。

ESD后疤痕狹窄導致的組織纖維化使術中無法有效進行黏膜下注射，因此使用Hook刀切開的過程中風險會更大，不僅需要醫生能熟練掌握ESD操作技術，而且還需要護士的操作配合。護士需提前設置好適當的電外科參數，術中時刻注意掌握Hook刀的出刀方向，根據手術醫生的要求變換不同的角度，一般以刀頭方向朝向食管腔，避免刀頭反向損傷食管肌層而導致穿孔的發生; 注意觀察術中有無出血表現，若為少量滲血，可予以8%去甲腎上腺素液沖洗; 若為小血管滲血，可予以Hook刀弓部電凝止血; 若為小動脈搏動性出血，則需立即換用熱活檢鉗找準出血血管斷端充分電凝; 搏動性出血多迅猛，護士需要反應迅速并妥善操作處理。此外，還需觀察患者生命體征的變化，若發現頸部皮下氣腫、氣道壓增高且持續存在，應立即提醒手術醫生患者存在穿孔的可能，盡早發現穿孔部位，并立即予以鈦夾夾閉。

規范的圍術期護理能提高患者手術安全性，術前護理應充分了解患者有無手術禁忌證、有無使用抗凝藥物等可能導致術后遲發性出血的因素，而完善的術前心理護理能讓患者及家屬充分了解手術的收益，促使患者以平和的心態完成手術。術后應安排適宜的體位，采取半臥位，床頭抬高30～45 °, 以防止胃酸反流損傷手術創面。醫護還應指導患者飲食，術后24 h后可進食溫流質飲食, 48 h后進食半流質飲食, 72 h后可進食少渣軟食。嚴密觀察患者的生命體征變化及病情的改變，及早發現并識別并發癥，加強心理疏導，積極實施健康教育，隨時根據患者病情調整宣教內容，術后持續跟蹤調查，減少疾病復發，促進患者康復。

綜上所述, ERI用于食管ESD后狹窄的治療是安全有效的，術中醫護間的默契配合能提高患者手術安全性，圍術期規范護理則能促進患者康復。