血栓彈力圖在評估重度子癇前期患者中的價值

王輝輝, 劉可琢, 潘兆萍, 施旭婷

(1. 江蘇省常州市婦幼保健院/南京醫科大學常州醫學中心 產科, 江蘇 常州, 213000;2. 南京醫科大學附屬常州第二人民醫院 產科, 江蘇 常州, 213000)

子癇前期(PE)是指妊娠20周后出現的以高血壓、蛋白尿、血液高凝狀態等為主的妊娠期特發疾病，發病率為5%～8%, 是導致圍產兒死亡和孕產婦并發癥的主要原因之一[1-2]。PE與凝血及纖維蛋白溶解(纖溶)失衡密切相關，既往臨床多通過檢測傳統凝血功能指標來反映產婦的子癇前期特征，但傳統方法難以及時、準確地反映凝血全過程，異常因素易被忽視，進而影響治療效果。血栓彈力圖(TEG)是一種能動態分析機體凝血功能的有效方法，具有完整評判凝血、纖溶全過程的優勢[3]。目前TEG已在心血管科、血液科、腫瘤科中廣泛應用[4-5], 但有關TEG與PE的臨床研究仍較少。本研究分析66例重度PE產婦TEG的特征表現，并根據TEG的檢測參數分組給予重度PE患者阿司匹林、低分子肝素(LMWH)治療，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月—2022年1月常州市婦幼保健院收治的66例重度PE患者為重度PE組，另選取152例健康孕晚期孕婦作為對照組。重度PE診斷標準參考《婦產科學(第9版)》[6]中相關內容。納入標準: 孕周>20周的單胎妊娠且確診為重度PE者。排除標準: 妊娠時合并心血管疾病、血液系統疾病、內分泌系統疾病、免疫系統疾病、多胎妊娠者。本研究獲得常州市婦幼保健院倫理委員會批準，所有患者知情同意。重度PE組患者中，合并心包積液、肝腎功能損害、胎兒生長受限、低蛋白血癥者依次為5、4、7、9例。2組年齡、體質量指數、24 h尿蛋白定量比較，差異有統計學意義(P<0.05), 見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

所有產婦入院后在未使用硫酸鎂、靜脈降壓藥物的情況下抽取肘靜脈血，進行血常規檢測、凝血功能檢測、TEG檢查。將重度PE患者分為阿司匹林組32例和LMWH組34例，阿司匹林組給予口服小劑量阿司匹林治療, 100 mg/d, 治療5～7 d; LMWH組給予皮下注射LMWH治療, 4 000 U/次, 1次/d, 治療3～7 d。

1.3 觀察指標

比較2組治療前及治療后各項參數，包括血小板(PLT)、纖維蛋白原(FIB)、凝血酶時間(TT)、凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、D-二聚體(D-D)、反應時間(R值)、凝血時間(K值)、α角、最大凝塊強度(MA值)、凝血綜合指數(CI值)。

1.4 統計學方法

2 結 果

2.1 對照組與重度PE組治療前凝血功能相關指數比較

與對照組比較，重度PE組PLT降低, D-D升高，差異有統計學意義(P<0.05), 見表2。

表2 對照組與重度PE組治療前凝血功能相關指標比較

2.2 對照組與重度PE組治療前TEG參數比較

與對照組比較，重度PE組K值、R值降低,CI值、MA值增大，差異有統計學意義(P<0.05), 見表3。

表3 對照組與重度PE組治療前TEG參數比較

2.3 阿司匹林組及LMWH組治療前后凝血功能、TEG相關參數比較

阿司匹林組治療后TEG參數中的CI值下降，差異有統計學意義(P<0.05); LMWH組治療后D-D降低,K值、R值增大,CI值下降，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 阿司匹林組及LMWH組治療前后凝血功能、TEG相關參數比較

2.4 阿司匹林組與LMWH組治療后孕產婦、新生兒結局相關參數比較

與阿司匹林組比較，LMWH組胎兒生長受限、產后出血發生例數均較少，差異有統計學意義(P<0.05), 見表5。

表5 阿司匹林組與LMWH組治療后孕產婦、新生兒結局相關參數比較 例

3 討 論

PE的發病機制涉及多因素、多通路，其中凝血系統的變化是由病理生理變化導致的[7], 血管內皮細胞受損后，凝血機制啟動，導致纖溶、凝血系統失衡，病理性高凝狀態及微血栓形成，子宮發生微循環障礙，胎盤缺血缺氧，可導致胎兒生長受限、畸形甚至死胎等，也可導致母體各臟器血流灌注減少而出現高血壓、蛋白尿等臨床表現。因此，重視重度PE患者的異常凝血功能篩查及早期治療是改善妊娠結局的關鍵[8]。

傳統凝血指標中, PLT常用來判斷患者有無出血傾向; PT是反映外源性凝血異常的指標; APTT是內源性凝血指標, APTT延長提示體內存在內源性凝血途徑障礙; FIB是有凝血作用的蛋白質; D-D反映纖維蛋白溶解情況; TT是反映纖維蛋白溶解、凝血及抗凝的指標。本研究發現重度PE患者PLT顯著降低, D-D顯著升高，與國外學者[9]報道一致。TEG是模擬人體內環境中凝血與纖溶的一系列過程，是描記凝血動態的過程曲線，僅需少量血液便可監測各凝血成分之間的相互作用、血凝塊和纖維蛋白溶解全過程，從而全面反映患者的凝血狀況。TEG中R值能反映凝血因子功能，數值減小提示活性增強，正常參考值為4～8 min;K值反映FIB水平，數值升高提示FIB水平降低，正常參考值為1～3 min;α角數值增大提示FIB水平升高，正常參考值為53～72 °;CI值反映綜合凝血指數[10], >3提示高凝;MA值反映纖維蛋白含量和PLT數量，數值升高提示血小板聚集功能增強。本研究發現重度PE患者K值、R值顯著降低,CI值、MA值顯著增大，與許志平等[11]研究結果一致。

傳統凝血相關參數雖能反映重度PE產婦凝血的部分狀態，但不能詮釋血栓形成、纖溶全過程[12], 而TEG能反映機體“全貌”，在檢測凝血異常方面更為敏感[13]。研究[14]證明TEG對于低凝的檢出率更高，故而考慮其在一定程度上優于傳統凝血功能。阿司匹林通過減少血小板中血栓素的生成來抑制血小板聚集，進而發揮抗凝作用。LMWH可通過拮抗凝血酶、抑制凝血因子起到抗凝[15]、糾正高凝狀態等作用，且較少引發血小板減少癥[16], 并可改善胎兒缺氧狀態，減少圍產兒的死亡[17]。本研究66例重度PE患者治療前D-D升高，提示機體纖溶活性增高，說明重度PE患者血液呈高凝狀態; 治療前R值降低、CI值升高，反映重度PE患者血液呈高凝狀態。阿司匹林組治療后TEG參數中的CI值下降，差異有統計學意義(P<0.05); LMWH組治療后D-D降低,K值、R值增大,CI值下降，差異均有統計學意義(P<0.05); 上述結果說明LMWH較小劑量阿司匹林在改善重度PE患者的高凝狀態方面效果更好，能有效降低血栓風險。與阿司匹林組比較, LMWH組胎兒生長受限、產后出血發生例數均較少，差異有統計學意義(P<0.05), 考慮與LMWH治療后改善重度PE患者的微循環和高凝狀態效果好有關。COPPELL J A等[18]研究發現, TEG中的R值能敏感反映血液中極低濃度LMWH的存在。

綜上所述, TEG聯合傳統的凝血常規檢驗能更好地指導臨床醫生對血栓前狀態進行治療，并可作為評價阿司匹林、LMWH等抗凝藥物改善重度PE血栓前狀態的重要方法; LMWH改善重度PE患者的高凝狀態效果優于小劑量阿司匹林。