右美托咪定聯合不同劑量舒芬太尼對腺樣體切除手術氣道反應的影響

楊鴻源, 尹 靜, 李媛媛, 白耀武

(河北省唐山市婦幼保健院 麻醉科, 河北 唐山, 063000)

扁桃體腺樣體肥大常見于兒童，會引起患兒鼻塞、張口呼吸等癥狀，嚴重時會出現呼吸暫停，嚴重影響兒童發育。治療中，患兒因認知能力欠缺，面對陌生的環境常出現焦慮和焦躁反應[1-2]。手術切除治療中，機體受到刺激導致腎上腺素分泌增加，出現氣道應激反應。臨床上為了預防應激反應，一般采用麻醉藥物來鎮靜鎮痛，右美托咪定和舒芬太尼在臨床上已廣泛應用，其中舒芬太尼劑量大小直接關系到能否充分抑制患者術中氣道反應[3-5]。本研究在使用右美托咪定基礎上，探討不同劑量舒芬太尼對腺樣體切除術中氣道反應的影響，尋找最佳麻醉用藥方案，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2020年10月—2021年10月在唐山市婦幼保健院擇期行全身靜脈麻醉下扁桃體腺樣體切除患兒113例，分為A、B、C、D共4組，患兒年齡(8.11±2.36)歲。納入標準: 美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ級者; Mallampati氣道分級Ⅰ～Ⅱ級者。排除標準: 對右美托咪定或舒芬太尼產生過敏反應者; 心、肺、肝、腎功能異常者; 中樞系統疾病導致智力受損者。本研究經過倫理委員會審批后進行，所有參與研究的患兒家屬均了解實驗步驟和內容并簽署同意書。4組患兒年齡、Mallampati氣道分級等基線資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 分組及麻醉方法

A組為右美托咪定1.00 μg/kg聯合0.25 μg/kg舒芬太尼組, B組為右美托咪定1.00 μg/kg聯合0.50 μg/kg舒芬太尼組, C組為右美托咪定1.00 μg/kg聯合0.75 μg/kg舒芬太尼組; D組為右美托咪定1.00 μg/kg聯合1.00 μg/kg舒芬太尼組。以上舒芬太尼用量均是根據患兒年齡以及身體情況使用，同時考慮到麻醉效果，盡可能減少藥物的副作用。

麻醉前需要對手術室中的麻醉設備進行檢查，保證麻醉設備的正常運轉。患兒在麻醉前禁食6 h, 禁飲4 h。患兒進入手術室后常規監測心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2), 記錄入室(T0)HR、SpO2, 評估患兒鎮靜評分和行為評分，總分均為4分，鎮靜評分按照清醒、嗜睡、睡眠但對拍打有反應、睡眠對拍打無反應依次設為1、2、3、4分; 行為評分按照哭鬧、焦慮無法安慰、焦慮接受安慰、平靜合作依次設為1、2、3、4分。建立外周靜脈通路，持續監測平均脈動壓(MAP), 靜脈泵入1 μg/kg的右美托咪定, 10 min輸注完畢后記錄患兒的HR等指標值。調節氧流量為6 L/min, 在麻醉誘導過程中，將七氟醚的濃度調整為6%。靜脈注射阿托品，用量為0.02 mg/kg, 地塞米松用量為0.1 mg/kg, 苯磺酸順阿曲庫銨用量為0.15 mg/kg。當吸呼機正常運行控制呼吸后，將氧流量下調至2 L/min, 設置呼吸比為1∶1.5, 潮氣量為6～8 mL/kg, 通氣頻率16～22次/min。麻醉誘導完畢后，監測術中HR、SpO2等指標，并在術中對4組分別靜脈推注0.25、0.50、0.75、1.00 μg/kg的舒芬太尼注射液。術中嚴格控制腦電雙頻指數(BIS)值，維持BIS值40～60, 適當麻醉深度。分別于插管后1、2、3、4、5 min時記錄MAP、HR、SpO2。

1.3 觀察指標

觀察指標為T0、插管后1 min(T1)、2 min(T2)、3 min(T3)、4 min(T4)、5 min(T5)的MAP、HR、SpO2、BIS值。評價患兒蘇醒后自主呼吸恢復情況，觀察患兒蘇醒后嗆咳反應發生情況并評價躁動情況，采用Steward評分評價患兒蘇醒情況，總分為6分。清醒程度，完全清醒為2分，對刺激有感覺為1分，無感覺為0分; 呼吸道通暢程度，按照醫師要求咳嗽為2分，不依靠支持可維持順暢呼吸為1分，需要在支持下維持呼吸為0分; 肢體活動度，能按照醫師要求活動為2分，肢體動作無意識為1分，肢體不活動為0分。評價為4分時轉出恢復室。插管后，觀察氣道壓峰值來評價氣道反應性，氣道壓峰值的檢測采用呼吸系統監測儀。

1.4 統計學方法

2 結 果

2.1 入室前、后鎮靜評分和行為評分比較

入室前4組患兒的鎮靜評分均為(1.00±0)分，隨著舒芬太尼劑量增加，患者鎮靜評分也增加，其中B、C、D組的鎮靜評分與A組評分比較，差異有統計學意義(P<0.05), B、C、D組間差異無統計學意義(P>0.05)。行為評分比較, B、C、D組與A組評分比較，差異有統計學意義(P<0.05), B、C、D組間差異無統計學意義(P>0.05), 見圖1。

圖1 患兒入室前后鎮靜、行為評分(與A組比較, *P<0.05)

2.2 不同時刻生命體征變化比較

4組患兒T0～T5時刻的生命體征變化，見圖2。T0～T2時刻4組患兒HR比較差異無統計學意義(P>0.05); T3～T5時刻A組患兒HR高于B、C、D組, D組T3～T5時刻HR低于A、B、C組，差異有統計學意義(P<0.05)。A組T3～T5時刻HR值高于T0～T2時刻，差異有統計學意義(P<0.05), B、C組T3～T5時刻HR值略高于T0～T2時刻，差異無統計學意義(P>0.05), D組T3～T5時刻HR值低于T0～T2時刻，差異有統計學意義(P<0.05), T0～T2時刻, 4組間MAP值比較差異無統計學意義(P>0.05); T3～T5時刻, A組MAP值高于B、C、D組, D組低于A、B、C組，差異有統計學意義(P<0.05), B、C組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。組內比較發現, A、D組T3～T5時刻MAP值與T0～T2時刻比較，差異有統計學意義(P<0.05), B、C組前后MAP值比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見圖2。

圖2 患兒生命體征比較

4組T0時刻和T1時刻SpO2組內及組間比較，差異均無統計學意義(P>0.05), 見表1。

表1 各組SpO2比較 %

2.3 氣道反應比較

通過比較氣道壓峰值差異分析右美托咪定聯合不同舒芬太尼對腺樣體切除術后患兒氣道反應影響, A組氣道壓峰值最高, D組氣道壓峰值最低, A組與B、C、D組比較，差異有統計學意義(P<0.05), B、C、D組間差異無統計學意義(P>0.05), 見表2。

表2 患者氣道壓峰值比較 cmH2O

2.4 患兒家屬滿意度比較

A組患兒家屬滿意度最低，為45.3%, D組患兒家屬滿意度最高，為91.6%, 組間差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討 論

扁桃體腺樣體肥大占據了患兒的上呼吸道，使上呼吸道管腔直徑變小，發生管徑變窄，導致患兒出現呼吸困難[6]。臨床上常采用手術切除的方式治療扁桃體腺樣體肥大，但在采用手術器械操作時，易引起患兒較強的應激反應，出現躁動情緒，導致傷口裂開，對術后康復造成不利[7-8]。為了避免手術中發生這種情況，需要采取充分麻醉的方式以減少患兒躁動，較好的麻醉效果可以降低氣道反應性，從而抑制患兒呼吸道分泌物的產生，減少并發癥[9]。研究[10-11]發現，右美托咪定具有很好的鎮靜作用，幾乎不存在呼吸抑制，舒芬太尼作為新型阿片受體刺激劑，也具有較好的鎮靜作用。因此本研究探討右美托咪定在聯合不同劑量的舒芬太尼作用下，行扁桃體腺樣體切除術的氣道反應，分析鎮靜質量以提高手術效果和患者滿意度。

既往研究[12-14]指出，在右美托咪定聯合舒芬太尼作為麻醉藥物來實現鎮靜作用中，患兒的麻醉鎮靜效果在藥劑輸注后作用明顯。本研究中對患兒入室前和入室后的鎮靜評價及行為評價發現，右美托咪定聯合舒芬太尼作用下，患兒的鎮靜評分較入室前提升明顯，并且隨著舒芬太尼劑量的增加，患兒的鎮靜評分也隨之增加，說明在右美托咪定劑量不變情況下，舒芬太尼的劑量不同，患兒的鎮靜效果也不同。在患兒行為評分中也表現出和鎮靜評分同樣的結果，表明不同劑量的舒芬太尼鎮靜效果不同，且隨著劑量的增加，鎮靜效果提升。此外患兒不同時刻的生命體征比較發現，同組內患兒HR值隨插管時間變化而變化，經研究發現，低劑量的舒芬太尼聯合右美托咪定所呈現出來的整體變化趨勢為隨時間增加, HR值也相應提升，當舒芬太尼劑量達到1.00 μg/kg時, HR值整體隨時間增加而表現出降低的趨勢，在對患兒MAP值分析時，所表現出來的變化同HR一致。以上結果說明舒芬太尼劑量提升在一定量的前提下，會增加患兒的HR和MAP值，而當舒芬太尼的劑量較高時，則產生降低的效果，說明舒芬太尼量的使用需要適當控制，過低劑量帶來的MAP值急速增長，無法充分抑制氣道應激反應，過高的劑量使得MAP下降明顯，出現過度抑制。研究符合以往報道內容[15-18]。患兒氣道壓隨著舒芬太尼劑量的增加，表現出逐漸降低的趨勢，說明右美托咪定聯合高劑量舒芬太尼對患兒氣道反應性的抑制效果更好，原因在于高劑量的舒芬太尼聯合右美托咪定進一步減少了腎上腺素的分泌，起到了削弱應激反應的作用，和以往研究[19-21]相符。

綜上所述，右美托咪定聯合高劑量的舒芬太尼相較于低劑量使用，抑制患兒氣道反應性作用明顯，降低了患兒的嗆咳發生率，提高了圍術期患兒的安全性。