右美托咪定和芬太尼分別聯合羅哌卡因對腹橫肌平面阻滯剖宮產產婦的影響

孫 穎, 劉 莊, 劉曉利, 趙倩倩, 阮 芳

(濟寧醫學院附屬醫院, 1. 麻醉科, 2. 生殖醫學科, 山東 濟寧, 272007)

中國產婦剖宮產率大約為30%[1], 剖宮產保障了產婦生命安全，但產后疼痛控制不足可能會干擾與嬰兒的親密關系，延遲恢復并降低母乳喂養的成功率[2]。因此，剖宮產后必須采用一種理想的鎮痛方式。腹橫肌平面阻滯(TAPB)是剖宮產后鎮痛的局部麻醉技術，能夠使T10到L1的運動和敏感神經受到阻滯，在提供足夠的軀體鎮痛的同時幾乎不會出現內臟阻滯[3]。羅哌卡因是TAPB首選局部麻醉藥物，對運動神經的阻滯作用不明顯，且心臟毒性較小[4]。右美托咪定復合麻醉已廣泛應用于臨床麻醉鎮靜，具有延長局部麻醉鎮痛時間和并發癥少等優勢[5]。芬太尼屬于強效鎮痛藥物，但鎮痛時間相對較短[6]。本研究比較了右美托咪定、芬太尼分別聯合羅哌卡因用于TAPB的效果，探討對剖宮產產婦術后疼痛及血流動力學的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年4月—2021年6月接受剖宮產手術的120例產婦為研究對象，本研究經倫理委員會批準。納入標準: ① 符合《剖宮產手術的專家共識(2014)》[7]相關標準者; ② 美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ、Ⅱ級者; ③ 有完整病歷者; ④ 單胎妊娠、足月分娩者; ⑤ 產婦及直系家屬充分了解本研究，并簽署知情同意書。排除標準: ① 合并心臟、肝、腎等重要器官功能障礙者; ② 凝血功能障礙者; ③ 智力障礙無法配合研究者; ④ 未簽署知情同意書的產婦。按照入院奇偶順序將所有產婦分為A組和B組，每組60例。A組年齡21～36歲，平均年齡(28.21±3.56)歲; 孕周37～41周，平均(39.17±1.21)周; 平均體質量(72.64±5.21) kg; ASA分級Ⅰ級39例，Ⅱ級21例。B組年齡21～36歲，平均年齡(26.97±3.59)歲; 孕周37～41周，平均(38.99±1.24)周; 平均體質量(72.41±5.18) kg; ASA分級Ⅰ級40例，Ⅱ級20例。2組產婦一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 麻醉方法

2組產婦剖宮產術后采用鎮痛泵，產婦自控鎮痛(PCIA)麻醉藥物配方劑量為100 μg枸櫞酸舒芬太尼注射液(宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054171)配置100 mL生理鹽水，泵速為2 mL/h, 單次摁壓鎖定時間設定為15 min, 劑量2 mL/次。2組產婦均在麻醉復蘇期間在超聲引導下行雙側TAPB，采用后路入路。產婦取仰臥位，首先將5～12 MHz高頻探頭放置在肋緣和髂嵴之間的腋中線后方，并向后方移動以觀察腹橫肌末端和末端轉變為腱膜的位置，腰方肌可見于腱膜后內側。注射部位為腋中線后方的腹內斜肌和腹橫肌之間的TAPB處，靠近腱膜。注入2 mL生理鹽水，回抽無回血后A組注射0.25%羅哌卡因(山東方明藥業集團股份有限公司，國藥準字H20203032)0.20 mL/kg和芬太尼(江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20113508)2 mg/mL。同樣，在另一側執行相同的操作。B組產婦給予0.25%羅哌卡因0.20 mL/kg和0.8 μg/kg鹽酸右美托咪定注射液(國藥集團工業有限公司廊坊分公司，國藥準字H20203335)。對2組心電圖、無創血壓和血氧飽和度進行標準監測。

1.3 觀察指標

① 采用視覺模擬評分法(VAS)[8]評估2組產婦術后不同時點疼痛程度，疼痛評分0分代表無痛, 10分代表最劇烈疼痛，評分越高提示疼痛程度越劇烈。②記錄2組產婦術前和術后8 h的血流動力學指標水平，包括心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、血氧飽和度(SpO2)。③ 采用術后24 h恢復質量量表(QoR-40)[9]評估2組產婦術后恢復情況，并統計2組產婦有效按壓次數。QoR-40共包含40個條目，總分為40～200分，分值越高，提示產婦恢復質量越高。④ 統計2組術后即刻和術后12、24、48 h泌乳素分泌水平。⑤ 采用阿氏(Apgar)評分法評估2組新生兒出生 1、5 min的健康狀況[10]。記錄2組新生兒術后12、24 h的神經行為評分，該評分包括行為能力、原始反射、一般反射、主動肌張力和被動肌張力5個方面，采用0、1、2分的3級評分法對神經功能進行評定，滿分為40分。⑥ 觀察并統計2組產婦術后頭暈、胃腸道等不良反應發生情況。

1.4 統計學分析

2 結 果

2.1 2組產婦不同時點VAS評分比較

2組產婦術后2 h VAS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05); 2組產婦術后6、12、24 h的VAS評分高于術后2 h, 術后12 h VAS評分高于術后6 h，術后24 h VAS評分均低于術后6、12 h，差異有統計學意義(P<0.05); B組產婦術后6、12、24 h的VAS評分均低于A組，差異有統計學意義(P<0.05), 見表1。

分

2.2 2組產婦不同時點血流動力學指標水平比較

2組產婦術前各血流動力學指標比較，差異無統計學意義(P>0.05); 與術前相比, 2組產婦術后8 h的MAP、SpO2均有所降低, HR升高，差異有統計學意義(P<0.05); B組術后8 h的HR低于A組, SpO2高于A組，差異有統計學意義(P<0.05); B組術后8 h MAP低于A組，但差異無統計學意義(P>0.05), 見表2。

表2 2組產婦不同時點血流動力學指標水平比較

2.3 2組產婦QoR-40評分、有效按壓次數比較

B組QoR-40評分高于A組，有效按壓次數少于A組，差異有統計學意義(P<0.05), 見表3。

表3 2組產婦QoR-40評分、有效按壓次數比較

2.4 2組產婦術后不同時點泌乳素分泌水平比較

2組產婦術后即刻泌乳素水平比較，差異無統計學意義(P>0.05); 2組產婦術后12、24、48 h的泌乳素分泌水平高于術后即刻，術后48 h泌乳素水平高于術后12、24 h, 且術后24 h泌乳素水平高于術后12 h, 差異均有統計學意義(P<0.05); B組術后12、24、48 h的泌乳素水平均高于A組，差異有統計學意義(P<0.05), 見表4。

ng/mL

2.5 2組新生兒情況比較

2組新生兒5 min Apgar評分與1 min Apgar評分比較，差異無統計學意義(P>0.05); 2組術后24 h神經行為評分與術后12 h神經行為評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。2組新生兒1 min和5 min Apgar評分比較，差異無統計學意義(P>0.05); 2組新生兒術后12、24 h神經行為評分比較，差異無統計學意義(P>0.05), 見表5。

分

2.6 2組產婦不良反應發生情況比較

B組不良反應發生率為5.00%(3/60), 低于A組的16.67%(10/60), 差異有統計學意義(χ2=4.227,P<0.05), 見表6。

表6 2組產婦不良反應發生情況比較[n(%)]

3 討 論

剖宮產后24 h內的疼痛控制至關重要，疼痛控制良好有助于促進產婦早期行走和建立母乳喂養。作為一種管理術后疼痛的多模式策略, TAPB可以有效緩解腹腔鏡術后疼痛[11], 區域麻醉能夠持續緩解疼痛和保護延髓功能，且無內臟效應，通常用于產科和婦科手術，如子宮切除術和腹腔鏡腫瘤手術，具有較高的安全性。TAPB還可以在很大程度上減輕嗎啡等親水性阿片類藥物的呼吸抑制作用和降低其對新生兒的不良影響導致的延遲性呼吸抑制風險[12]。相關研究[13]證實，各種區域阻滯與局部麻醉劑聯合使用可延長鎮痛持續時間。

右美托咪定是一種高度選擇性的α2-腎上腺素受體激動劑，許多臨床研究[14]強調了右美托咪定與羅哌卡因聯合應用對TAPB的益處，其在保持鎮痛持續時間的同時不會引起神經毒性作用。本研究結果顯示, B組術后各時點VAS評分均低于A組，且B組各時點血流動力學指標改善情況優于A組，表明右美托咪定和芬太尼均具有良好的鎮痛效果，而右美托咪定聯合羅哌卡因改善術后疼痛的效果優于羅哌卡因聯合芬太尼，且對心血管系統和血流動力學影響更小[15]。既往研究[16]指出, QoR-40評分可反映患者的身體和心理恢復情況。本研究中, B組QoR-40評分更高，有效按壓次數更少，不良反應發生率更低。以上結果表明，右美托咪定作為鎮痛劑可延長鎮痛時間，減少機體對麻醉藥物的需求量，進而減少藥物的不良反應, A組不良反應發生率更高還可能是由于阿片類藥物本身較易對機體產生不良反應[17]。

產后泌乳素主要作用為刺激并維持泌乳，因此泌乳素的分泌對于泌乳至關重要。機體處于應激狀態時，交感-腎上腺髓質系統興奮性增強，交感神經受到刺激，導致兒茶酚胺激素分泌，泌乳素的分泌便受到抑制[18-20]。本研究結果表明, B組不同時點的泌乳素水平均高于A組，表明右美托咪定聯合羅哌卡因能夠減少泌乳素的合成，有利于產婦早期泌乳，與吳仁豐等[21]研究結果大致相同。此外, 2組新生兒Apgar評分和神經行為評分情況比較，差異無統計學意義(P>0.05), 表明右美托咪定、芬太尼分別聯合羅哌卡因TAPB對新生兒無明顯影響，但因本研究樣本量較小，研究結果會存在偏倚，因此應擴大樣本量進行進一步研究。

綜上所述，右美托咪定和芬太尼分別聯合羅哌卡因均具有良好的鎮痛效果，但右美托咪定聯合羅哌卡因改善術后疼痛效果優于芬太尼聯合羅哌卡因，且對心血管系統和血流動力學指標影響更小，能更大程度降低對泌乳素合成的影響，減少機體對麻醉藥物的需求量，減少藥物不良反應，更有利于產婦產后早期恢復。