自制入路通道經臍單孔腹腔鏡手術治療非創傷性急腹癥的療效分析

陳 龍，徐 華

(廣東省人民醫院珠海醫院 珠海市金灣中心醫院普通外科，廣東 珠海，519041)

非創傷性急腹癥作為普通外科常見病癥，具有病因復雜、發病急、病情變化快等特點，臨床多行手術治療，但手術方式較多，如何選擇成為待解決的難題[1]。近年，隨著微創技術的不斷進步發展，腹腔鏡手術應用于臨床，具有創傷小、康復快、疼痛輕、住院時間短及瘢痕小等優勢，得到患者的廣泛認可[2]。此后經過不斷研究，自然腔道內鏡手術被提出，主要經過胃、陰道、膀胱、結直腸及食管等自然腔道進入腹腔或胸腔開展手術，術后體表不會留下手術切口或瘢痕[3-4]。但經胃腸道或陰道穿刺施術，極易增加胃瘺、腸瘺、腹腔感染的發生風險。因此，經臍單孔腹腔鏡技術應運而生，在自然腔道內鏡手術基礎上進行了改進，可促進患者術后快速恢復[5]。但關于自制入路通道經臍單孔腹腔鏡手術治療非創傷性急腹癥的相關報道較少，本文對此展開研究。現回顧分析2020年6月至2021年6月我院收治的360例60歲以下非創傷性急腹癥患者的臨床資料，以探討自制入路通道經臍單孔腹腔鏡手術治療非創傷性急腹癥的價值，將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 按回顧性分析法選擇2020年6月至2021年6月我院納入的360例60歲以下非創傷性急腹癥患者，根據統計學的計算原理，在估計樣本量時應首先確定主要的評價指標，樣本量的估計及主要評價的預期水平、變異水平、指標采用的分析方法，設定的檢驗水準與期望的檢驗效能有關。由此計算出最小樣本量為200例。考慮到樣本的代表性，確定本研究樣本量為360例，每組120例，其中包含急性闌尾炎(A組，n=120)、急性膽囊炎(B組，n=120)、急性上消化道穿孔(C組，n=120)。A組男67例，女53例，34～57歲，平均(42.36±1.02)歲，體質量指數(body mass index，BMI)19～27 kg/m2，平均(22.03±1.18)kg/m2；B組男63例，女57例，35～58歲，平均(42.58±1.10)歲，BMI 19～26 kg/m2，平均(22.25±1.13)kg/m2；C組男65例，女55例，32～57歲，平均(42.70±1.06)歲，BMI 18～28 kg/m2，平均(22.18±1.05)kg/m2。各組患者臨床資料差異無統計學意義(P>0.05)。納入標準[6]：(1)符合疾病的臨床標準，并經過手術或病理組織學檢查確診；(2)病歷資料完整，中途未退出；(3)年齡<60歲，BMI 18～28 kg/m2。排除標準：(1)合并嚴重心肺疾病、門脈高壓、嚴重腹膜炎；(2)有腹部手術史；(3)存在精神類疾病、溝通或聽力障礙。收集并整理患者信息，向患者與家屬介紹手術風險，遵循其意愿選擇手術方式，并將患者分為觀察組(行自制入路通道經臍單孔腹腔鏡手術，A1組、B1組、C1組，每組60例)與對照組(行多孔腹腔鏡手術，A2組、B2組、C2組，每組60例)。

1.2 手術方法

1.2.1 觀察組 操作前在無菌臺旁進行單孔Port制作，利用剪刀剪取吸引管藍色接頭及手套指套，將指套頂端“十”字剪開7 mm，以容許管徑為5 mm操作器械順利通過。隨后將指套套入吸引器接頭，利用絲線結扎固定。剪斷6.5號手套指套末端，將器械通道套入，再次結扎固定。器械通道制備完成后，指套內加入石蠟油以方便器械進出。臍側緣做2.5 cm弧形切口，電刀逐層切開并入腹，將切口保護套內圈放入腹腔，與腹壁內緊密貼合，翻卷外圈，直至外圈靠近腹壁前，將自制的Port手套套入外圈，翻轉保護套，將手套腕部一并卷入保護套內，并與腹壁外緊密貼合，保證腹腔的密閉性。剪去大拇指末端，將10 mm常規Trocar放入指套內，絲線結扎牢靠，作為觀察孔，置入腹腔鏡，建立氣腹，壓力維持在10～12 mmHg，氣體流量5 L/min，選擇常規腔鏡器械進行手術操作。

1.2.2 對照組 患者取頭高腳低位，鏡孔置于臍部，另于腹部穿刺兩枚5 mm或12 mm Trocar，按具體手術方式調整布孔位置，另按患者具體狀況輸注CO2，保證壓力在13 mmHg，采用常規腔鏡器械施術。

1.2.3 典型病例 患者男，42歲，急性闌尾炎，接受自制入路通道經臍單孔腹腔鏡手術。制作單孔port后，等待全麻起效，患者取平臥位，常規消毒鋪巾。臍下緣做2 cm弧形切口，依次切開皮膚、皮下、腹白線、腹膜后進入腹腔，置入自制單孔port，建立CO2氣腹，壓力維持在11 mmHg，見圖1。患者改為頭高腳低左側臥位，探查腹腔，闌尾位于盲腸外側位，約6.0 cm×1.0 cm大，表面充血，體部僵硬，根部完整。見圖2。抓鉗提起闌尾，用超聲刀離斷闌尾系膜，分離闌尾動脈，超聲刀雙凝后離斷，裸化闌尾根部，7#絲線雙重結扎闌尾根部，距闌尾根部5 mm處離斷闌尾后取出標本。再次探查盆腔及右髂窩，吸引器吸凈積液，檢查術區無活動性出血。核對紗布、器械無誤，取出器械，去除port，撤氣腹。薇喬線間斷縫合白線，可吸收線縫合切口。手術結束，術程順利，出血量約2 mL，術中、術后患者情況穩定，麻醉效果滿意，術后安返病房監護。

圖1 操作孔與器械

圖2 腹腔鏡操作

1.3 觀察指標 記錄各組失血量、住院費用、手術時間、術后排氣時間、術后進食時間、臥床時間及住院時間，統計手術并發癥發生率及術后兩周患者對切口美容的滿意度，分別于術前及術后第1天、第2天、第3天采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評估每組患者疼痛情況。VAS評分[7]：0分無痛；0～3分輕度，可忍受；4～6分中度，尚可忍受；7～10分強烈，難以忍受。滿意度：評價對切口美容的滿意程度，滿分100分，80～100分非常滿意，60～79分較滿意，不足60分不滿意。滿意度為非常滿意率加較滿意率。

2 結 果

2.1 各組手術情況的比較 各組手術時間、失血量差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組住院費用低于對照組，術后排氣時間、進食時間、臥床時間及住院時間均短于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 各組患者手術情況的比較

2.2 各組手術并發癥發生率的比較 觀察組手術并發癥發生率低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 各組患者手術并發癥發生率的比較(n)

2.3 各組VAS評分的比較 術前各組VAS評分差異無統計學意義(P>0.05)；術后第1天、第2天、第3天，觀察組VAS評分均低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 各組患者VAS評分的比較

2.4 各組切口滿意度的比較 觀察組切口美容滿意度高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 各組患者切口滿意度的比較(n)

3 討 論

臍作為人類胚胎時期的自然孔道，也是人體固有的唯一天然瘢痕，是腹壁最為薄弱的位置，且其中無臟器、血管，經臍腹腔鏡手術利用常規腹腔鏡手術器械即可開展，一方面可通過臍部皮膚的褶皺遮蔽術后瘢痕，達到“無瘢痕手術”的目的，另一方面又可避免以往經“胃腸道”或“陰道”入路引起的腹腔感染[8-9]。因此單孔腹腔鏡技術在外科手術的相關報道日益增多。

非創傷性急腹癥中包含急性闌尾炎、急性膽囊炎、急性上消化道穿孔等，其中臨床多選擇腹腔鏡闌尾切除術治療急性闌尾炎，尤其肥胖患者，效果較好[10]。經臍單孔腹腔鏡手術效果更好，在美容、穿刺、探查等多方面優勢更大，同時可降低術后腸粘連等并發癥發生率[11]。但與傳統多孔腹腔鏡手術相比，單孔腹腔鏡手術操作難度較大，主要因三枚Trocar處于同一小切口內，加上Trocar尾部膨大，難以形成良好的操作三角關系，甚至形成“筷子效應”，術中器械容易發生碰撞，明顯增加了手術操作難度，因此需要特殊的Trocar及器械完成手術[12]。對于急性膽囊炎，炎癥浸潤可造成膽囊壁增厚、積液，膽囊三角解剖結構不清，手術難度與風險增加，尤其急性膽囊炎發作超過72 h被列為腹腔鏡膽囊切除術的禁忌。隨著腹腔鏡技術不斷發展，腹腔鏡膽囊切除術由最初的標準四孔法發展至三孔法、兩孔法及目前的經臍單孔法。經臍單孔手術是現階段最可行的無瘢痕技術，被更多的患者所接受[13]。此外，急性上消化道穿孔患者經過腹腔鏡消化性潰瘍穿孔修補術可達到明確診斷、尋找穿孔部位、判斷腹腔感染程度的目的，無需開腹即可修補穿孔，并充分進行腹腔灌洗，展現了微創手術的優勢。但單孔腹腔鏡手術需要特殊的入路通道，分為單切口多通道入路及自制入路通道，前者入路通道適應證局限，存在氣腹形成不良、取標本困難等缺點[14]。而自制入路通道效果更好，但在非創傷性急腹癥方面的報道較少。本研究結果顯示，觀察組住院費用、術后排氣時間、術后進食時間、臥床時間、住院時間、手術并發癥發生率均優于對照組(P<0.05)，患者切口滿意度高于對照組(P<0.05)。術前，各組VAS評分差異無統計學意義(P>0.05)；術后第1天、第2天、第3天，觀察組VAS評分均低于對照組(P<0.05)，提示觀察組可縮短住院時間，減輕患者痛苦，促進術后快速恢復，同時降低并發癥發生率，提升切口滿意程度。

多孔腹腔鏡入路需做多個切口以穿刺Trocar，術中失血量可能多于單孔手術，同時術后瘢痕較多，無法滿足患者追求美觀的要求。本研究中自制入路通道利用切口保護套，直接解決Port底座密閉性問題，縮短了制作流程；此外，切口保護套整體穩固性好，不易變形，術中操作不易被破壞；采用吸引管頭結合手指套，制作模擬Trocar，避免了操作過程中常規Trocar發生碰撞導致腹腔內“筷子”效應的問題[15]。此方法可模擬專用單孔多通道效果，具有氣密性好、操作方便、術野暴露良好、費用低廉的特點，加之切口處于臍孔，并不會造成肌肉損傷，且皮下脂肪較少，縫合時無張力，可促進切口的快速愈合，并減少了術后感染的發生風險，切口被臍孔掩蓋，不會出現明顯瘢痕，不僅美容效果較好，而且減少了并發癥的發生，應用于非創傷性急腹癥具有較好的臨床治療效果，易于掌握，值得推廣。

綜上所述，自制入路通道經臍單孔腹腔鏡手術效果更好，可縮短住院時間，減輕患者的創傷，并減少并發癥的發生，有助于病情康復。