經口腔前庭入路腔鏡甲狀旁腺手術治療繼發性甲旁亢的臨床探索

徐 飛，周建平，廖子聰，湯治平

(南方醫科大學附屬中山市博愛醫院普通外科，廣東 中山，528400)

繼發性甲狀旁腺功能亢進(secondary hyperparathyroidism，SHPT)是腎功能衰竭患者常見的并發癥之一，肌肉骨骼系統的并發癥嚴重影響腎功能衰竭患者的生活質量，增加心腦血管不良事件的發生，嚴重時可危及生命[1-2]，內科治療無效時外科手術是頑固性與進展性SHPT的最終解決方案[3-4]。甲狀旁腺全切除術+甲狀旁腺自體移植術(total parathyroidectomy with autotransplantation，TPTX+AT)是治療SHPT的主流術式[5-6]，隨著腔鏡技術與設備的發展及微創優勢的顯現，腔鏡在TPTX+AT中的應用越來越多，并迅速發展出多種手術徑路。隨著經自然腔道內鏡手術理念逐漸被接受[7-10]，經口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術獲得開展。自2020年3月我科為7例SHPT患者經口腔前庭入路行腔鏡TPTX+AT。本文旨在探討該手術入路的臨床應用效果，總結并分享臨床經驗。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年3月至2021年3月經口腔前庭入路行腔鏡TPTX+AT的7例患者，其中男4例，女3例；36～56歲，平均(46.6±6.3)歲；7例患者均行血液透析；透析時間6～11年，平均(7.3±1.4)年；慢性腎衰竭病因中高血壓1例，慢性腎小球腎炎3例，不明病因3例；臨床癥狀中均出現下肢骨痛及皮膚瘙癢伴膚色灰暗；術前血清甲狀旁腺激素(parathyroid hormone，PTH)均持續升高，術前PTH 1 527.2～3 005.6 pg/mL，平均(2 138.9±528.1)pg/mL；術前鈣均不同程度升高，術前鈣2.4～3.0 mmol/L，平均(2.6±0.2)mmol/L，術前X線檢查均見長骨骨質疏松改變，B超及頸部CT檢查均示甲狀旁腺增大。

1.2 術前準備 術前1 d無肝素透析，術前1 d及術日晨聚維酮碘含漱液漱口，術中預防性使用二代頭孢抗生素，術前請腎內科、麻醉科、血透室協調制定圍手術期診療計劃。

1.3 手術方法 手術均由湯治平教授團隊完成，患者取仰臥位，肩背部墊高，頸部稍后仰，充分消毒顏面部及口腔。于中切牙中間，距口腔前庭牙齦根部0.5 cm處做10 mm切口，逐漸向下分離至下頜骨骨膜，向前切開頦隆突結締組織，分離棒貼緊皮膚分離頜下及頸前皮瓣，建立初始空間，10 mm Trocar貼下頜骨骨膜向頸前正中頸闊肌平面穿刺至甲狀軟骨水平，置入腔鏡，充入CO2，壓力維持在3 mmHg。于雙側下頜第一前磨牙，順口腔前庭齦頰溝貼下頜骨骨膜穿刺5 mm Trocar，向頸前正中線皮下穿刺(圖1)，進入操作空間，電鉤、超聲刀游離甲狀軟骨平面以下的皮下空間，直至胸骨(圖2)，兩側至胸鎖乳突肌外側緣，保護頸前靜脈，縱向切開頸白線，置入甲狀腺拉鉤向兩側牽開頸前肌群(圖3)。分離甲狀腺外側被膜，解除軟固定，將甲狀腺向上向對側翻起(圖4)，必要時離斷對顯露甲狀腺有牽拉作用的血管，充分暴露甲狀腺底面，結合CT及甲狀旁腺解剖位置，尋找(圖5、圖6)并切除所有的甲狀旁腺。切除標本后取部分留取送術中冰凍證實為甲狀旁腺組織，剩余腺體置于生理鹽水備移植用。切除全部甲狀旁腺腺體30 min后每隔15 min抽血快速檢驗術中PTH水平。等待結果期間，縫合頸白線，腺窩留置引流管，自胸壁戳孔引出。選擇未行動靜脈瘺手術的前臂橈側切開皮膚皮下長約4 cm，皮下移植1 mm×1 mm×1 mm大的甲狀旁腺組織10～15塊，共約30 mg，不可吸收縫線標記移植部位，嚴密止血后縫合皮下組織及皮膚，待術中PTH值<100 pg/mL后提示手術有效，不做近一步旁腺探查，縫合口腔前庭黏膜切口(圖7)，完成手術。

圖1 Trocar位置 圖2 分離頸部皮下疏松結締組織，創建空間

圖3 切開頸白線向兩側牽開頸前肌群 圖4 將甲狀腺向上向對側翻起

圖5 暴露左側上極甲狀旁腺 圖6 暴露左側下極甲狀旁腺

圖7 縫合前庭切口

1.4 術后處理 (1)術后密切關注患者生命體征及吞咽、聲嘶情況，預防誤吸與嗆咳；密切監測頸部引流量及顏色；患者清醒后取半臥位；(2)復查PTH及血鈣，早期積極補鈣，予以口服碳酸鈣D3片、骨化三醇、靜脈/泵入補鈣，早期4～9 g/d；(3)術后1～2 d后繼續維持性血透，病情穩定后轉腎內科，術后1周內行無肝素血透。

1.5 觀察指標 (1)觀察記錄患者術中出血量、手術時間、術中甲狀旁腺數量、術后并發癥例數。(2)分別于術前及術后1周、1個月、3個月檢測患者PTH水平及血鈣水平。(3)術后隨訪3～12個月，記錄患者臨床癥狀是否緩解，如骨關節疼痛、皮膚瘙癢等。

2 結 果

2.1 手術情況 7例手術均順利完成，無中轉開放手術；1例因左上極甲狀旁腺無法暴露，聯合胸乳入路完成手術。術中出血量25～40 mL，平均(30.7±5.3)mL；手術時間160～205 min，平均(180.7±14.6)min。7例患者術中共探查甲狀旁腺27枚，1例患者3枚，余者均4枚(其中1例患者于胸骨后發現1枚)，甲狀旁腺均增生呈淡黃褐色。

2.2 PTH與血清鈣水平 單因素重復測量方差分析結果顯示，手術前后患者PTH、血清鈣水平差異均有統計學意義(P<0.001)，術后PTH、血清鈣水平均低于術前。見表1。

表1 手術前后患者PTH水平、血清鈣的比較

2.3 術后癥狀緩解、并發癥及復發情況 術后1周患者骨痛、瘙癢癥狀明顯緩解，無一例發生術后出血、聲音嘶啞、嗆咳、創面感染等并發癥。1例患者于術后4個月復查PTH，為287.2 pg/mL，無其他不適癥狀，予以繼續隨訪。

3 討 論

SHPT的治療方式不斷發展，隨著基礎與臨床醫學的進步，國家醫保對慢性腎臟病門診血液透析醫療的保障，患者長期生存與生活質量均得到極大提升，其多元化訴求及美容需求也日益強烈，目前對甲狀旁腺疾病的手術治療也正朝著微創、美容的方向發展。Gagner[11]于1996年成功開展了腔鏡甲狀旁腺切除術，國內外學者認為，腔鏡TPTX+AT是治療SHPT的有效方案，并發展出多種腔鏡甲狀旁腺切除術的手術入路[12-15]。我科總結經口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術經驗，經醫院倫理委員會批準將其應用于SHPT的治療中，篩選出7例全身情況較好、經濟條件良好及美容意愿強烈的患者行經口腔前庭入路TPTX+AT，優點包括[16-17]：(1)充分利用自然腔道內鏡手術的理念與優勢，完全避免了體表手術瘢痕。(2)避免了經胸乳入路時鎖骨阻擋導致的操作不便及下極暴露困難，提供了更好的手術準確度。(3)具有很好的俯視視角，對胸骨后甲狀旁腺組織的切除靈活簡便，可處理異位的胸骨后甲狀旁腺。(4)與其他徑路相比，明顯縮小了皮下剝離范圍。 本研究結果顯示，術后1周、1個月、3個月，患者的PTH、血清鈣水平均低于術前(P<0.05)，PTH半衰期較短，僅3～5 min[18]，術中及術后PTH水平可反映手術是否成功[19]，術中PTH值<100 pg/mL，多提示甲狀旁腺組織已切除完畢，可作為終止探查的指標，本研究中1例患者術中僅探查出3枚甲狀旁腺組織，術中PTH值86.3 pg/mL，停止探查。7例患者術后1周左右PTH降至最低后又平穩升高，患者臨床癥狀均得到不同程度的緩解，手術效果良好，手術出血量25～40 mL，平均(30.7±5.3)mL；7例患者無一例出現術后出血、聲音嘶啞、嗆咳、創面感染等并發癥，手術安全、可行。

術中徹底切除甲狀旁腺組織是手術難點，術前CT及B超檢查對定位甲狀旁腺具有重要的指導作用[20-21]，既能顯示甲狀旁腺位置、大小及與周圍的解剖關系，又能發現胸骨后、氣管食管溝、腺體內嵌入等異位甲狀旁腺。術中根據術前定位信息、甲狀旁腺的常見解剖部位、外觀、質地等綜合找尋判斷甲狀旁腺，SHPT患者的甲狀旁腺有完整光滑包膜，包膜表面見較多細小血管，顏色多為棕黃色，質地稍硬，術中需與淋巴結、脂肪粒及異位胸腺相區別[22]，術中鑒別困難時可切除后行術中冰凍病理檢查確認，“近紅外光實時識別甲狀旁腺腔鏡系統”在今后腔鏡術中甲狀旁腺辨認中可能發揮較大作用。

術中顯露甲狀旁腺是手術關鍵，經口腔前庭入路提供了“從頭側向腳側”的解剖入路[23]，對下極甲狀旁腺及胸骨后甲狀旁腺的暴露具有優勢，處理上極甲狀旁腺時，需將甲狀舌骨肌部分離斷，將甲狀腺上極暴露并松解，甲狀腺向上向對側翻起，術中需解剖甲狀腺外側被膜，將甲狀腺向上向對側翻起顯露背面的甲狀旁腺，經口腔前庭入路在暴露甲狀腺時上極、中極血管多對解除固定有影響，術中需要游離甲狀腺上極及中極血管，必要時需離斷，解除軟固定[24]。本研究中1例男性患者因脖子較短及喉結影響，左側上極甲狀旁腺無法暴露，術中聯合胸乳徑路暴露上旁腺并切除，因經口腔前庭入路已提前將頸前皮瓣分離，術中聯合胸乳徑路時，僅將3枚長Trocar自胸壁穿刺進入已分離好的頸部空間，操作簡便，創傷較小。我科總結相關操作經驗，如頸部不宜過度后仰、頦隆突部位皮瓣分離充分、雙側5 mm Trocar靠近唇側穿刺且平面避免超過第二尖牙外側、必要時下頜轉動配合操作鉗越過氣管及喉結阻擋等均利于甲狀旁腺的暴露及精細化操作[23]。

國內外研究對甲狀旁腺自體移植的數量、部位尚無定論，綜合文獻報道，建議移植量為30～100 mg[22,25]，移植部位有非瘺側前臂皮下、非瘺側前臂肌肉內、胸鎖乳突肌、腹部皮下、胸骨柄前皮下、三角肌、斜方肌等，前臂肢體移植優點在于移植術后可通過對比檢查患者雙上臂靜脈血清PTH監測移植物的存活及復發，移植物復發時可局麻下取出[26]，因此目前傾向于移植到非瘺側前臂皮下。目前移植方法分為顆粒包埋法與勻漿注射法，相關文獻報道勻漿注射法尤其適于在完全腔鏡下使用[22]。

經口腔前庭入路腔鏡TPTX+AT治療SHPT同其他腔鏡入路一樣，存在局限性，包括一類切口變為二類切口、術后并發感染、手術時間較長、費用較高、不適于全身情況較差的患者、要求術者具有熟練的腔鏡基本功及豐富的經口甲狀腺手術經驗等；但由于其獨特的優勢[16-17]，希望隨著臨床研究的不斷開展，腔鏡技術、腔鏡器械及腔鏡甲狀旁腺顯影技術的進一步推廣，精準個體化治療理念的進一步深入，口腔前庭入路腔鏡TPTX+AT可更好地服務于臨床。

綜上所述，經口腔前庭入路腔鏡TPTX+AT治療SHPT，可有效緩解臨床癥狀，降低PTH、鈣水平，手術安全、可行，患者全身情況好，為具有強烈美容要求的患者提供了臨床治療選擇。