SP結合CBL在住院醫師規范化培訓兒科臨床技能教學中的應用效果

黃 娜，祝 偉，葛亞輝，張念陪，王廣博，連會娟

(鄭州市第一人民醫院，河南 鄭州 450000)

住院醫師規范化培訓注重培養臨床醫師的基礎理論與臨床實踐的融會貫通，能夠增加醫師的臨床經驗[1]。兒科學是臨床醫學的重要學科，因兒童臨床癥狀不典型、自我表達能力差、病情復雜且進展快、體格檢查難以配合等因素都要求兒科醫生需要具備極強的專業能力。以問題為中心的PBL(problem based learning)教學模式與以案例為基礎的CBL(case based learning)教學模式是住院醫師規范化培訓常用的兩種教學方式，但PBL教學模式在兒科住院醫師規范化培訓中應用存在許多不足和爭議，為了規避PBL教學模式的缺點，積極提高住院醫師的兒科臨床技能，研究者在兒科臨床技能教學中引入標準化病人(SP)結合CBL教學模式，并對教學效果進行研究，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究對象為在鄭州市第一人民醫院參加住院醫師規范化培訓的40名培訓學員，入選之前，深入了解他們在醫學院校學習期間的學習情況及實習情況，然后按照隨機原則抽簽決定將學員分為PBL教學組和SP+CBL教學組，每組20人。PBL教學組男13人，女7人；年齡22～27歲，文化程度：大專4名、本科12名、碩士4名。SP+CBL教學組男15人，女5人；年齡23～28歲；文化程度：大專3名、本科14名、碩士3名。兩組學員分別在性別、年齡、醫學基礎課程學習等方面比較，差異無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

兩組兒科臨床技能教學整個過程均由3名教學經驗豐富，為副高級以上職稱的老師指導，兩組臨床技能教學病種、學時數相同，并且在兩個不同的病區進行教學。

PBL教學組采用每組學員6～8人，教師先將問題整理完善，提前1周告知學員，自行查找資料，解答問題；第一次授課時安排學員進行討論，再指出學員需補充的資料并提出新的問題，第二次授課時教師根據學員查找、分析、解決問題情況及臨床表現進行點評，加深學員印象，指導學員以PPT形式自行歸納總結。最后采取閉卷考試測評學生具體掌握了哪些知識，并評測學生臨床分析能力、臨床技能等。

SP+CBL教學組采用每組學員6～8人，初期選擇常見的病例，遵循由簡入難原則，如從支氣管肺炎、小兒驚厥等常見病例逐漸過渡到支氣管哮喘、病毒性腦炎等疑難病例。在第一次授課時，教師將整理好的病例資料的簡要病史及需要解決的問題分配給每個學員，讓學員回去熟悉案例資料，鼓勵學員查閱教材、參考書、文獻等。第二次授課時讓SP扮演某種疾病的病人，安排學員根據病例資料中的病史對SP進行問診、體格檢查，并給出診斷、鑒別診斷及治療方案等。在體格檢查時，學生會對SP進行全身或局部的查體，SP根據自己被檢查的感覺來判斷學生的手法、查體的內容及順序是否正確，作出客觀的評價。對病例中用到的專業技術，如腰椎穿刺術、胸腔穿刺術的具體操作步驟及注意事項，SP可以讓學員反復操作，可以提高學員兒科臨床技能。教學結束后，兩組學員分別填寫醫院自制的調查問卷，評估教學情況。

1.3 觀察指標

規培學員兒科輪轉結束出科時，對兩組學員進行臨床技能考核評價，主要包括以下幾個方面：a)考核：兒科輪轉結束后，由帶教老師對規培學員的專業理論、實踐操作以及病歷書寫水平進行考核，滿分100分[2]。b)教學滿意度：采用我院制訂的教學滿意度調查表對規培醫生進行調查。教學滿意度評分為0～100分，91分以上為非常滿意，76～90分為滿意，61～75分為基本滿意，60分及以下為不滿意。教學滿意度=(非常滿意人數+滿意人數+基本滿意人數)/總人數×100%。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組考核成績比較(見表1)

表1 兩組考核成績比較 分

2.2 兩組對教學的滿意度比較

兒科規培學員輪轉結束出科時，學員對教學方法、教學形式的滿意度問卷調查結果顯示：PBL教學組學員非常滿意8人，滿意6人，基本滿意1人，不滿意5人，總滿意度為75%，SP+CBL教學組學員非常滿意15人，滿意4人，基本滿意0人，不滿意1人，總滿意度為95%，具有統計學意義(χ2=8.68，P<0.05)。

3 討論

在臨床工作中，由于兒科的醫療工作的特殊性，使得近年來兒科規范化培訓教學面臨以下困境：a)患兒家長的安全防范意識增強，很多患兒家長不愿參加教學；b)因兒科疾病具有季節性，依照教學計劃實踐某種疾病時，病房無此類疾病患兒；c)部分患兒年幼，不能配合教學；d)部分醫學生心理上對兒科患兒及家屬的接觸較為緊張，對兒科學主動學習性較差。上述等原因給兒科規培教學工作帶來很大的難度。

SP是指能夠準確表現患者的實際臨床問題的正常人。本研究借助本院良好的教學氛圍，招募臨床經驗豐富的兒科主治醫師入組SP，要求如下：a)時間相對充足、守時守信，有耐心；b)精力充沛、記憶力好；c)能夠在同一時段內多次演示患兒同一病癥的發病癥狀(如表情、動作、聲音等)；d)臨床經驗豐富，樂于接受學員檢查接觸，能夠給予學員準確反饋的同時可有效指出學員問診中出現的問題，從而幫助學員提高自身能力，快速進步以適應崗位要求。考核通過后，相應兒科主治醫師進入兒科臨床技能教學工作，完成兒科SP團隊組建。

CBL是以案例為主的教學方法，CBL教學法著重以學生為主體，以案例作為切入點，帶教老師逐步引導學生掌握帶教內容，并且強化學科知識點的記憶，提高學生對病例進行系統的分析、解決醫療中存在的問題的能力。CBL教學案例是CBL教學法的靈魂，均以現行人民衛生出版社出版的第9版《兒科學》教材為參考，結合河南省《住院醫師規范化培訓標準(兒科)》教學大綱，選取支氣管肺炎、支氣管哮喘、小兒驚厥、病毒性腦炎、小兒貧血等典型病例，進行CBL教學法的教學文本編寫。

本研究在兒科臨床實踐技能教學中引入SP聯合CBL的教學方法，可明顯減輕因病源不足、患兒及家長不配合等帶來的問題，可以有效利用時間。研究發現，SP+CBL教學組的相關考核分數、教學滿意度均高于PBL教學組，充分說明采用SP+CBL教學法能提高規培學員的自主學習能力，使他們對兒科學學習產生興趣，主動查找教科書及文獻，擴展了獲取知識的渠道，進一步拓展知識面。同時，通過分析討論病例總結出遇到的問題，使學員的臨床思維能力得到鍛煉提高，鞏固其理論基礎，再將理論知識嫻熟運用于實踐操作中，提高其案例診斷和問題處理能力，進而提升兒科臨床專業水平。

綜上所述，本研究在PBL教學基礎上采用SP結合CBL教學模式對規培學員進行兒科臨床技能培訓，讓學員對典型病例的SP進行病史采集、查體、診斷、鑒別診斷及選擇治療方案，克服了以往兒科臨床技能教學中患兒(或家長)不配合或者難以找到相關針對性病例的問題，可以加深規培學員對兒科臨床理論知識的領悟，同時增加了規培學員對兒科學習的主動性，有效提高規培學員兒科臨床技能培訓效果，適合在醫院住院醫師規范化培訓中兒科臨床技能培訓廣泛開展。