FMEA模式在血液透析用CVC護理管理中的應用

王譽華，吳卓媚，劉君，王娟，楊興剛，劉偉宸

（廣西醫科大學第一附屬醫院，廣西 南寧 530021）

0 引言

血液透析治療之所以能夠順利進行，首先離不開可靠的血管通路，而一個血管通路質量的好壞通常能夠直接影響血液透析患者的透析充分性和生存質量[1]。目前，已有相關的學者或研究表明，血液透析用CVC的相關并發癥已經成為透析患者住院的原因，并且已經成為造成患者到醫院治療花費的主要因素[2]。失效模式和效應分析(failure mode and effact analysis，FMEA)模式，主要的亮點在于能夠事先發現問題及預防問題，從而有效地避開和消除失效模式的起因，可以科學而有效地幫助人們解決可能存在的缺陷[3-4]。2001年7月，美國醫療機構聯合評審委員會推薦將FMEA模式應用于醫療機構，以改善及減少醫療或護理風險的發生[5]。我科應用FMEA模式進行血液透析用CVC護理管理，大大降低了患者透析用CVC并發癥的發生率。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

將2018年1月1日至2018年6月30日在我院使用透析用CVC進行血液透析的100例患者設為對照組，將2019年1月1日至2018年6月30日年在我院使用透析用CVC進行血液透析的100例患者設為觀察組（FMEA組）。對照組中男性59例、女性41例，年齡17-78歲，平均(40±14)歲；對照組中男性57例、女性43例，年齡18-76歲，平均(39±14)歲。兩組患者在性別和年齡方面上比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 調查分析

成立FMEA管理小組。通過計算機網絡中心按“FMEA模式”“血液透析”“CVC/血液透析導管”“護理管理”等關鍵字檢索有關文獻查閱資料，并找出有關證據；對影響血液透析用CVC相關并發癥發生的高危因素進行匯總分析及尋找出發生的規律，在循證護理基礎上對證據的真實性和臨床實用性及患者的需求、護理人員的工作強度等作出綜合評價，制定出最終的護理干預措施。

1.2.2 強化專業技能護理人員要提高自身的素養和技能，理解FMEA模型的內涵意義，掌握其核心技能，并定期對血液透析CVC相關知識進行培訓學習；對血液透析護士的上機和回血操作技能按照評分細則進行督查及考核；通過線下集中學習或建立交流群，利用微信、釘釘等網絡平臺進行直播，要求人人簽到打卡，小組成員定時抽查筆記。通過培訓后考核提高護理人員透析用CVC護理水平，使其具備豐富的血液透析血管通路專業知識，進一步標準和流程化透析用CVC的整個護理過程程序。

1.2.3 繪制流程步驟圖

小組成員通過門診及到院內病房現場調查血透患者透析用CVC使用情況，查找透析用CVC管理中存在的問題，運用FMEA模型的分析步驟，詳細繪制出透析用CVC護理的主要流程圖。整個流程包括4大步驟：上機前評估、導管連接、透析監測、透析結束，每個主步驟又精細分化出若干子流程，見圖1。

圖1 透析用CVC護理流程圖

1.2.4 分別列出流程中失效模式及可能發生的原因FMEA小組成員結合臨床護理工作經驗、專家指導和查閱指南文獻，采用“腦力振蕩法”進行小組會議討論分析，對整理出來的4個主流程中的16個子流程條目中列出所有可能的失效模式，并分析其可能的失效原因及失效后果。

1.2.5 計算優先風險指數[6]（Risk Priority Number,RPN）制定相應的改善措施

采用5等級10分制賦分，分別予嚴重度（S）、發生頻率（O）、檢測度（D）評分。其中，1分代表程度最低，10分則代表程度最高；S、O、D等級評分及標準見表1。小組中每位成員分別獨立對每項失效模式中的S、O、D進行評分，最后取其平均值計算出RPN值，RPN=S×O×D，透析用CVC護理流程的FMEA，當RPN＞125[7]，可確定為需優先改進流程，并制定改善措施，見表2。

表1 S、O、D等級評分及標準

表2 透析用CVC護理管理中RPN值＞125分的失效模式分析及改善措施

1.3 評價指標

兩組患者均采用常規護理，而觀察組在常規護理基礎上應用FMEA模式進行護理管理，并對流程加以改進，記錄并統計觀察組實行FMEA干預前后風險優先指數（RPN值）、兩組患者透析用CVC并發癥發生率。

1.4 統計學方法

所有數據使用Epidata3.1錄入，通過SPSS 22.0軟件進行分析。屬于計量資料的使用（±s）表示并進行t檢驗；屬于計數資料用率或構成比表示，同時采用χ2檢驗。P＜0.05 代表差異有統計學意義。

2 結果

2.1 比較觀察組應用FMEA管理模型干預前后7項高風險因子RPN值得，見表3。

2.2 兩組患者透析用CVC相關并發癥發生率比較，見表4。

表 3 比較觀察組應用FMEA管理模型干預前后7項高風險因子RPN值得分（分，±s）

表 3 比較觀察組應用FMEA管理模型干預前后7項高風險因子RPN值得分（分，±s）

組別 例數 消毒不當 護士粗心 無菌觀念差 責任心不夠 固定方法不當 教育方式單一 缺乏相關知識實施前 100 233±69 131±60 354±152 276±82 203±74 125±65 158±72實施后 100 81±26 53±20 103±36 112±21 81±31 70±25 81±26 t值 6.693 4.736 5.557 6.548 6.171 3.860 4.108 P值 0.000 0.001 0.000 0.000 0.000 0.003 0.002

表 4 兩組患者透析用CVC相關并發癥發生率比較[n(%)]

3 討論

3.1 血液透析及透析用CVC的使用現狀

目前，我國存在90%以上的終末期腎臟病患者采用血液透析作為腎替代治療方式，以延長生命周期或提高生活質量[8-9]。血液透析優先選擇的血管通路是自體動靜脈內瘺，但75歲以上新入血液透析患者，85%使用血透導管作為首次血管通路，主要包括無滌綸套導管和皮下隧道雙腔帶Cuff導管[10]，主要與其操作簡單便捷有關。然而，已有研究證實，導管留置和使用的過程中發生的并發癥較多，導管感染是血液透析患者最主要和最常見的并發癥之一，并且能夠直接影響患者的治療方案、透析充分性和大劑量抗生素的使用，增加醫藥費用的同時也增加了抗生素耐藥性；明顯加重家庭經濟負擔[11-13]。因此，血液透析用CVC的護理管理已成為現階段血液透析臨床護理工作的重點和難點。

3.2 應用FMEA管理模型可降低血液透析用CVC的高風險RPN值

研究結果顯示,觀察組應用FMEA管理模型干預后的7項高風險因子RPN值均顯著低于實施前,差異比對具有統計學意義(P＜0.05)。本研究通過在血液透析用CVC的護理管理中應用FMEA模式，直接數據量化列出透析用CVC護理流程中每個環節的風險項目,幫助識別出現存有的高風險因素,暴露出護士在透析用CVC的臨床護理工作中容易忽略的風險因素；再制定出相對應的改善措施。從FMEA模式在血液透析用CVC護理管理中的應用效果可以看出血液透析護士和患者在血液透析用CVC護理管理中占據重要地位，FMEA模式的實施增強血液透析護士的責任心，在工作中更加細心，有助于規范上、下機操作中注意無菌操作和對導管進行適當的保護，降低了血液透析用CVC的高風險RPN值。

3.3 應用FMEA管理模型可降低血液透析用CVC并發癥的發生率

研究結果顯示,觀察組透析用CVC的并發癥發生率可顯著低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。在患者的健康教育方面，護理人員通過對患者建立透析檔案，每次透析過程中進行回訪，記錄患者透析用CVC的居家延伸護理方法，制作和發放透析用CVC相關知識小卡片，解決了平時教育方式單一的問題，并采取了腎友會、互利用聯網+的平臺組建病友群、公眾號等形式對患者及其家屬進行交流和健康教育，從而提高了血液透析用CVC患者的導管維護相關知識，降低了血液透析用CVC并發癥的發生率。

綜上所述，通過FMEA模式在透析用CVC護理管理中的應用，不僅能夠豐富了血液透析護士的專業知識，提高了其對透析用CVC護理風險的管理能力，也提高了FMEA小組成員之間的凝聚力、組織策劃能力和保證了護患間的和諧。