甲狀腺嗜酸細胞腺瘤1例并文獻分析

羅丹，劉文，王東，于穎娟，王行表

(電子科技大學醫學院附屬綿陽醫院、綿陽市中心醫院 普通外科，四川 綿陽 621000)

0 引言

甲狀腺嗜酸細胞腫瘤(Hurthle cell thyroid tumor，HCT)包含了甲狀腺嗜酸細胞腺瘤和甲狀腺嗜酸細胞腺癌，這類甲狀腺腫瘤，其濾泡細胞中含嗜酸細胞特征，該病在甲狀腺腺瘤當中的占比約11.6%，在甲狀腺惡性腫瘤中的占比約4.6%，在臨床上比較少見[1]。HCT自身不同于其他甲狀腺腫瘤的病理學性質決定了其較難預測的生物學行為，在有限的臨床報告中我們逐漸了解到該類腫瘤潛在惡性的可能性偏大，故其即便只是甲狀腺嗜酸細胞腺瘤，手術方式的選擇及手術切除范圍仍有待商榷。本院2020年11月收治1例HCT患者，現結合相關文獻報道如下。

1 臨床資料

女，49歲，1年前體檢時發現右頸部腫塊，腫塊無疼痛，生長緩慢，無消瘦、怕熱、多汗、心悸、急躁，無呼吸困難、吞咽困難、聲音嘶啞，雙眼無不適及發脹，視力無減退、無畏光、流淚，現自覺腫塊較前有所增大，遂就診于我院。

查體：頸軟無抵抗，雙側對稱，氣管居中，無頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陰性。右側甲狀腺捫及約4cm×2cm大小腫塊，質韌，光滑，邊界清，隨吞咽上下移動，未觸及細震顫，無血管雜音。左側甲狀腺未捫及腫塊，雙側頸部未捫及腫大淋巴結。

甲狀腺及頸部淋巴結彩超檢查：(一年前，圖1)甲狀腺：形態大小回聲正常，包膜光整，實質回聲細小均勻，CDFI：未見異常血流信號。甲狀腺右側葉可見大小約2.8cm×1.7cm×1.6cm混合性回聲結節，邊界清晰，形態規則，內可見裂隙狀及片狀無回聲，以實性為主(實性成分＞50%)。CDFI：周邊可見血流信號。雙側頸部未見腫大淋巴結。(本次入院，圖2)甲狀腺：形態正常，左側葉厚約1.6cm，右側葉厚約1.5cm，峽部厚約0.2cm，包膜光整，實質回聲細小均勻，CDFI：未見異常血流信號。甲狀腺右側葉下級可見大小約4.1cm×2.3cm×3.2cm混合性回聲結節，邊界清晰，形態規則，內可見裂隙狀及片狀無回聲，周邊可見低回聲暈。CDFI：周邊可見血流信號。雙側頸部未見腫大淋巴結。

(圖1 2019-11-08)

(圖2，2020-10-28)

甲功：促甲狀腺素(TSH)、游離三碘甲腺原氨酸(FT3)、游離四碘甲腺原氨酸(FT4)、抗甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)、抗甲狀腺過氧化物酶抗體(TpoAb)均正常。甲狀腺球蛋白(Tg)增高，為120.2ng/mL(我院檢驗科使用正常參考范圍為0.2-70ng/mL)。

手術：術中見右側甲狀腺中下級可見大小約4cm×3cm×3cm實性結節，表面光滑，有完整包膜，與周圍分界清楚，左側甲狀腺未捫及結節；雙側頸部未見腫大淋巴結；術中冰凍病檢：右側甲狀腺良性病變。遂行右側甲狀腺次全切除術。

術后病理診斷：凍對凍剩組織石蠟切片診斷：(甲狀腺右葉)嗜酸細胞腺瘤。肉眼所見：(甲狀腺右葉)：灰紅不整形組織一塊6cm×3.5cm×3cm，切面見一4cm×2.5cm×2.5cm結節，界清，切面灰褐實性質中，其余甲狀腺組織切面灰紅實性質中。

術后：無聲音嘶啞、無口周、手腳麻木感及低鈣抽搐。

2 討論

2.1 HCT概述

2017年第四版世界衛生組織甲狀腺腫瘤病理新分類中[2-3]，將嗜酸細胞腫瘤(通常有包膜)從濾泡性腫瘤中分離出來成為獨立的一組，包括嗜酸細胞腺瘤(Hurthle cell thyroid tumor，HCT)和嗜酸細胞癌(Hurthle cellcancer，HCC)兩種，其中有包膜和(或)血管浸潤的診斷為嗜酸細胞癌，沒有浸潤的診斷為嗜酸細胞腺瘤。只有當嗜酸細胞超過75%時才可診斷嗜酸細胞腫瘤，其他類型的病變中有少量嗜酸細胞時則診斷為甲狀腺腫瘤伴有嗜酸細胞特征[4]。即使是良性HCT在腫瘤細胞增殖活性上也具有一定的侵襲性[5-6]。在臨床治療過程中，甲狀腺嗜酸細胞腫瘤不常見，從少量的臨床報道可知，該腫瘤同其他甲狀腺疾病類似，好發于中年以上的女性，患者術前檢查常提示甲狀腺功能無明顯異常，本病臨床表現也無明顯特異性，大多數患者以體檢發現無痛性逐漸增大的頸部腫塊而就診，腺瘤多單發，若較大可捫及者，可感腫瘤表面較光滑，并隨吞咽上下活動，部分患者因腫瘤壓迫，可表現為吞咽、呼吸困難及聲音嘶啞等癥狀，但一般患者較少有上述癥狀，所以該病存在較大的隱匿性。

研究發現[7-9]，甲狀腺嗜酸細胞腫瘤通常具有下述特征：①發病特征：好發于中青年女性，男女發病比例約1：(2-10)。左側腺葉高發，其次為右側腺葉，雙腺葉同時發病率最低；②臨床表現：腫瘤體積不等，通常無明顯臨床癥狀，多在體檢行頸部超聲時發現；③病理特征：光鏡下見，腫瘤細胞體積大，具有豐富嗜酸性顆粒的胞漿，多呈現出立方形、多邊形、小圓形以及柱狀等；細胞核常為1~2個，大小不等，細胞核形狀多變，核深染，無核仁及核分裂相；濾泡常被纖維血管分隔，濾泡腔內有不均質的膠質；瘤細胞互相之間界限不清，排列形態多樣，可呈濾泡狀、小梁狀和實性片狀。肉眼觀，病灶多單發，包膜完整，切面為明顯的棕紅褐色，中央區常可見瘢痕形成，通常無出血、囊性變質、壞死等情況。

2.2 HCT診斷

術前診斷方法較多，其中甲狀腺細針抽吸活檢(fine needle aspiration biopsy，FNAB)是多種甲狀腺腫瘤指南中明確推薦的術前活檢診斷方法。Sangalli等[10]在文中提到，FNAB在HCT的診斷中，享有93.4%的敏感度和74.9%的特異性。即便如此，受該技術所取標本量的限制，FNAB實現確診的陽性率并不理想，且由于是局部穿刺，故無法確定腫瘤是否發生包膜或血管侵犯，而有無包膜或血管侵犯正是該類腫瘤良惡性的鑒別要點，所以不能光從FNAB的結果去直接判斷腫瘤的良惡性[11]。不過，對針吸標本進一步行相關DNA分析，通過電鏡了解細胞核仁特征以及細胞周期蛋白測定等可能對HCT的診斷有一定作用。若術前確實無法確定腫瘤性質，術中將標本切除后，還可送病理科行快速冰凍病理切片(rapid frozen pathological sections，FS)予以再次識別腫瘤良惡性情況，根據冰凍病理結果進一步決定手術方式及手術切除范圍[12]。對于 FS，Huber等[13]報道其在甲狀腺腫瘤診斷中敏感度較低，僅為32.4%，但特異性可達到92.5%。因此術中FS的結果對于進一步手術方式的選擇仍有較好的指向性。但部分報道也指出FS結果仍可能無法有效評價HCT的腫瘤性質，這可能與不同醫療機構和病理實驗室的技術條件有關[14]。術后病檢為診斷的金標準，所以不管術前穿刺病檢或是術中冰凍病理結果，僅僅提供參考，最終的腫瘤性質鑒定仍以石蠟病檢為準，有包膜和(或)血管浸潤的診斷為嗜酸細胞癌，沒有浸潤的診斷為嗜酸細胞腺瘤。但即便考慮為HCT，由于該類瘤細胞有一定的異型性，仍不能按照一般良性腫瘤來預判其生物學行為。

2.3 HCT治療

HCT對除手術切除以外的其他治療方式，如放療和化療，均不敏感，各類報道顯示[15-16]，一般經規范的手術切除后，無論其良惡性，HCT的預后均較好。但是，HCT有幾個危險因素需引起注意，該腫瘤潛在惡性比例較高，生物學行為難以預測，鏡下侵襲性病灶容易被忽視。所以各位臨床醫師在選擇手術方式及手術切除范圍的時候需仔細衡量。有專家認為HCT具有潛在的惡性，因此建議行甲狀腺全切除手術[17-18]。另有學者認為，HCT適合腺葉切除術以及術后隨訪觀察，還有學者認為腫瘤的大小與 HCT惡性潛能密切相關，當腫瘤直徑＞4 cm時，其惡性風險度＞50%，故對此類腫瘤建議行甲狀腺全切除術[19-20]。

綜合文獻分析和本例患者的治療經驗，筆者主張應結合臨床及病理學結果采用個體化治療原則：①術前超聲提示無頸部淋巴結腫大的情況下，如術前或術中病理明確診斷為嗜酸細胞瘤，腫瘤直徑≤4cm，行單側腺葉切除，如腫瘤靠近腺體內側，則同時切除峽部；如腫瘤直徑＞4cm或雙側甲狀腺嗜酸腺瘤，則行全甲狀腺切除術；②術前超聲提示存在頸部淋巴結腫大的情況下，如術前或術中病理明確診斷為嗜酸細胞瘤，腫瘤直徑≤4cm，行患側腺葉及峽部切除，并對側腺葉次全切除，加相應區域淋巴結清掃；③術前超聲提示存在頸部淋巴結腫大的情況下，如術前或術中病理明確診斷為嗜酸細胞瘤，當腫瘤直徑＞4cm時，行全甲狀腺切除術，加相應區域淋巴結清掃術；④若術中提示良性而術后病理切片為惡性，則再行甲狀腺全切除術。

2.4 HCT隨訪

該病初診后，應長期隨訪，若患者依從性好，建議終身隨訪；隨訪中，應關注腫瘤有無復發、浸潤和轉移傾向，若有復發等惡性征象，經再次手術評估，可二次手術者，患者可再次手術以獲得長期生存。

3 展望

HCT較為罕見，即使在SEER這樣的大型數據庫中也難以進行大規模的分析[21]。對HCT的診斷和治療，目前多以個案報道及少量病例分析總結經驗，缺乏多中心、大樣本的研究，對其的治療仍無統一指南和共識指導臨床醫師抉擇。故仍需不斷積累病例做進一步的探討。