超聲引導下腹股溝韌帶上與韌帶下髂筋膜間隙阻滯在股骨近端防旋髓內針內固定術老年患者圍術期的鎮痛作用

潘伶俐，陳洲

(廣州醫科大學附屬中醫醫院，廣東 廣州 510080)

0 引言

當前，我國已經步入到老齡化社會，患有髖部骨折疾病的數量越來越多，在骨折疾病中股骨粗隆間骨折是一種臨床上發病率較高的疾病，患者在處于圍術期階段，會出現較強的疼痛感。在患有髖部骨折疾病之后，通過給予患者髂筋膜間隙阻滯，使圍術期的疼痛感得到明顯的緩解[1]。腹股溝韌帶下髂筋膜間隙阻滯本身屬于一種常規阻滯方式，被廣泛應用于髂筋膜間隙中，通過在股外側皮神經和股神經中應用展現出了明顯的阻滯效果[2]。當前，在開展股骨近端防旋髓內針內固定術治療的患者應加強對患者進行麻醉，使用的阻滯方式由下腹股溝韌帶上與韌帶下髂筋膜間隙阻滯方法構成，但是以上兩種方式何種鎮痛效果更好尚不清楚[3]。本文將于2020年4月份至2021年12月份在醫院中接受治療的30例行股骨近端防旋髓內針內固定術患者作為本次研究活動的重點內容，對比分析兩種阻滯方法的麻醉效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

30例行股骨近端防旋髓內針內固定術患者(2020年4月至2021年12月)，以阻滯方法不同進行分組，腹股溝韌帶上髂筋膜間隙阻滯法和腹股溝韌帶下髂筋膜間隙阻滯法分別作為A組和B組。A 組，15 例，男、女 (7、8)例；61-97(83.5±2.7)歲；B組 15 例，男、女 (7、8)例；61-92(83.2±2.8)歲。兩組資料差異無統計學意義(P＞0.05)。納入標準：①本次研究選取的所有患者均被診斷為股骨粗隆間骨折疾病者；②選取的患者均為老年人；③手術指征較為明確。排除標準：①凝血功能存在嚴重的異常狀態；②心肝腎功能出現明顯異常者；③穿刺部位感染者及神經損傷者；④既往接受過髖部手術史者；⑤精神障礙或甚至不清不能配合麻醉操作者。本次研究活動在經過醫院倫理委員會的批準通過后進行，患者知情本次研究活動，并自愿加入進來。

1.2 方法

A組，超聲引導下腹股溝韌帶上髂筋膜間隙阻滯法，超聲線陣探頭的放置位置在髂前上棘部位處，探頭的另外一側應向臍部進行指示，輕壓探頭，并與臍部一側相靠近，按照由外向內的順序，能夠看到患者的髂前上棘、髂筋膜、髂肌、腹部淺層腹內斜肌及深部腹橫肌。當獲取到圖像之后，探頭應滑向尾側，將滑動的距離控制在1.5cm，應對髂前上棘進行避開，給予患者的治療方式為平面內穿刺治療技術，向探頭外側進行進針，在髂筋膜及髂肌之間位置放置針尖，通過對患者進行回抽，發現患者未出現明顯的出血情況時，應給予患者2mL的生理鹽水，靜脈注射，以此來明確針尖的位置，之后給予患者30mL的0.25%羅哌卡因。

B組，超聲引導下腹股溝韌帶下髂筋膜間隙阻滯法，需要在腹股溝韌帶下方1cm-2cm位置處放置超聲線陣探頭，按照由內向外的方式，能夠清晰地看見患者的股神經、股動脈和股靜脈。髂腰肌和髂筋膜之間存在有股神經，在外側部位處能夠清晰的看見縫匠肌。給予患者的治療方式為平面內穿刺治療法，從探頭外側部位處開始進針，在髂筋膜、縫匠肌內側緣和髂肌之間放置針尖，在進行回抽無血后，給予患者2mL的生理0.9%氯化鈉溶液，當針尖位置滿意之后，給予患者30mL的0.25%羅哌卡因。

1.3 觀察指標

(1)觀察兩組股外側皮神經和股神經起效時間。(2)觀察兩組阻滯效果，在對患者進行阻滯之前，應明確了解患者患側部位處的股外側皮神經及股神經支配區感覺是否正常，對髂筋膜間隙組滯操作時間做好詳細的記錄，當阻滯工作完成之后，需要每隔2min對患者做1次針刺痛覺測試，在測試股神經阻滯時，需要在大腿前側膝關節上方10cm-15cm部位處進行，檢測股外側皮神經阻滯情況時主要是在大腿外側股骨大轉子下方5cm-10cm部位處進行，阻滯效果包括：0級：疼痛無緩解；1級：疼痛部分緩解；2級：疼痛完全緩解。阻滯成功為阻滯效果1級和2級，在20min之后阻滯效果為0級，則代表阻滯失敗。(3)觀察兩組VAS評分，使用VAS量表進行評估，得分越高代表患者的疼痛感越強[4]。

1.4 統計學處理

靜息狀態下術后6hA組VAS評分低于B組(P＜0.05)；術后2h、12h、24h、48hVAS評分 A組和 B 組對比差異無統計學意義(P＞0.05)；運動狀態下A組術后2h、6h、12hVAS評分低于B組(P＜0.05)。術后24h和48hA組和B組VAS評分對比差異無統計學意義(P＞0.05)。

2 結果

2.1 阻滯起效時間

股骨粗隆間骨折對患者的日常行動造成了嚴重的障礙，影響生活質量，因此需要盡早的進行手術治療[7]。之所以患者在發病之后會出現疼痛感是受脈絡受阻、骨斷筋傷及氣血不暢引發所致，給患者的身體帶來了極大的不適感。由于在患有骨折疾病之后，需要長期保持臥床休息狀態，從而促使墜積性肺炎疾病發生率不斷增多，極容易導致患者出現下肢深靜脈血栓這一并發癥，因此在患病之后應在早期階段接受手術治療[5]。在骨折疾病治療中通過使用傳統的髂筋膜間隙阻滯措施，降低了對閉孔神經的阻滯率，當患者在翻身時會加劇疼痛感。

表1 阻滯起效時間(±s)/min

表1 阻滯起效時間(±s)/min

組別(n=15) 股外側皮神經起效時間 股神經起效時間A組 6.32±1.85 5.46±2.02 B 組 8.34±3.14 7.89±3.04 t值 5.625 3.804 P值 0.000 0.000

表2 阻滯效果[n(%)]

表3 VAS評分對比(±s，分)

表3 VAS評分對比(±s，分)

組別(n=15) 狀態 術后2h 術后6h 術后12h 術后24h 術后48h A組 靜息 1.92±0.71 2.32±1.02 2.82±1.21 3.22±0.91 3.33±1.02運動 3.22±1.12 3.32±1.32 3.52±1.33 3.92±1.22 4.22±1.22 B組 靜息 2.12±1.12 2.82±0.92 2.93±1.04 3.12±1.03 3.14±0.85運動 3.92±1.33 4.22±0.94 4.12±1.05 4.02±1.32 3.94±0.84

2.2 阻滯效果

A組和B組股神經阻滯效果對比差異無統計學意義(P＞0.05)；A組股外側皮神經阻滯效果好于B組 (P＜0.05)。

2.3 VAS評分對比

采用SPSS 22.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用(±s)表示，比較采用t檢驗；計數資料以率(%)表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

3 討論

A組股外側皮神經起效時間和股神經起效時間低于B組(P＜0.05)。

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1.4.1 材料 顯微外科器械、無菌培養皿（10 cm）、無菌移液管離心（15 mL）、無菌PBS、Ⅳ型膠原酶0.5%（每只1.5 mL）、無菌注射器（5 mL、1 mL）、無菌六孔板、碘伏、棉簽、乙醚、DMEM（高糖）培養基。37℃水浴預熱Ⅳ型膠原酶，按照0.5%Ⅳ型膠原酶/PBS=1/4比例配置Ⅳ型膠原酶工作液（即每只10 mL）。

她坐在一塊青色的大石頭上，掏出背包來喝水，又碰到了那一團柔軟的羊皮。眼前閃動著一個高個子男人深深的眼睛，忽然有了分享的沖動。這么多年，她一個人行走，賺錢，再行走，已經忽略了分享的快樂。

近年來，超聲技術被廣泛應用于患者圍術期鎮痛中，超聲引導下腹股溝韌帶下髂筋膜間隙阻滯法對股外側皮神經、股神經阻滯率及阻滯效果比較完善，圍術期鎮痛效果顯著[6]。腹股溝韌帶上髂筋膜間隙阻滯通過在腹股溝韌帶上注藥，會在此部位處集中腰叢分支神經，對股外側皮神經阻滯率更高。在超聲引導下行腹股溝韌帶上髂筋膜間隙阻滯將亞甲藍溶液注入進去，對藥液擴散使用CT進行掃描，并做好解剖直視觀察，因此可知腹股溝韌帶上髂筋膜間隙阻滯能夠對股外側皮神經、股神經進行同時阻滯[7]。腹股溝韌帶下髂筋膜間隙阻滯法在閉孔神經的阻滯效果目前在臨床上存疑。當分支支配內收肌群、髖膝關節及大腿內側遠端皮膚從閉孔神經部位處發出之后，有57%的人群在閉孔神經區域部位處會出現明顯的缺如情況，在對閉孔神經阻滯效果進行判斷時以大腿內側皮膚感覺減退為判斷依據效果不理想，在判斷期間需要與內收肌的肌力作為評價依據，若使用的評估方法不合理，會出現夸大腹股溝韌帶下髂筋膜間隙阻滯法的閉孔神經阻滯率[8]。

本文研究結果顯示，在本次研究活動中患者主要是接受股骨近端防旋髓內釘內固定術治療方法，將股外側皮神經支配作為手術切口，由股神經對骨骼和肌肉進行支配，但是在手術操作期間不涉及閉孔神經支配的髖關節囊前內側[9]。接受腹股溝韌帶下髂筋膜間隙阻滯法的患者具有較低的股外側皮神經阻滯率，在靜息狀態中，由于有效的靜脈鎮痛會覆蓋皮膚疼痛，從而導致在術后靜息狀態下兩組患者的疼痛感均較低[10]。在術后翻身時，由于股外側皮神經阻滯率較低，會增大患者切口的張力，加劇了疼痛感，相較于靜息時患者的疼痛感更為強烈。因此可知，在股骨近端防旋髓內針內固定術中腹股溝韌帶上髂筋膜間隙阻滯法所取得的麻醉效果優于腹股溝韌帶下髂筋膜間隙阻滯法，具有起效快、阻滯成功率高、股外側皮神經阻滯率高等優勢，患者在術后翻身時具有良好的疼痛控制效果。

（1）觸摸法：用手摸，粗的是 N a2CO3，細的是N aH CO3（N a2CO3為白色粉末或細粒， N aH CO3為白色細小晶體）；

綜上所述，腹股溝韌帶上髂筋膜間隙阻滯法相較于腹股溝韌帶下髂筋膜間隙阻滯法麻醉效果更為突出，具有起效快、阻滯成功率高等優勢，鎮痛效果顯著，推薦在臨床上大力使用。