規范化管理在4例超顯微下淋巴管-靜脈吻合術圍手術期患者護理中的應用

嚴靖雯，王麗麗，洪麗霞，駱燕萍

(中山大學孫逸仙紀念醫院，廣東 廣州 510000)

0 引言

上肢淋巴水腫是乳腺癌術后一種常見的并發癥，也是癌癥幸存者的一個重要健康問題。影響到全世界至少2.5億人。在西方社會，腫瘤治療是淋巴水腫的主要原因[1]。據統計，在我國，在乳腺癌根治術后，會大約會有大約19.9%患者發生上肢的淋巴水腫。中、重度患者上肢淋巴水腫無法自行解除，而患者的上肢也會慢慢發生臃腫變化、無能、活動受限、反復感染等疾病，影響了患者的上肢功能正常和生活自理活動[2,3]。超顯微微靜脈-淋巴管吻合術(Lymphaticovenular Anastomosis,LVA)是近年來在國外上廣泛應用于防治外周淋巴水腫的新顯微手術技術，是一種生理顯微外科手術，其中遠端淋巴管與附近的皮下靜吻合，進入淋巴水腫肢體的指間網空間[2]。有侵入性小、有效性好的優點[4]。在臨床上，圍手術期間的護理也成為了一項新議題，術前為手術提供了良好的吻合條件，術后還能保持淋巴回流及旁路渠道的不斷通暢，從而使水腫問題不斷緩解。自2019年11月我科對5例LVA圍手術期的患者實行全程規范化管理，術后吲哚氰藍綠試驗(Ndocyanine Cyanine Green Test,ICG)監測效果較好。現報告如下。

1 一般資料

2019年9 月至2019年11月，我科為4例行超顯微微靜脈-淋巴管吻合術患者行圍手術期規范化管理。4名患者均為女性，平均年齡50歲。詳細情況見表1。

表1 患者一般資料匯總

2 術前護理

2.1 基本情況評估

基本情況評估包括患者診斷年齡、吸煙狀況、手術史、化療史、放射治療史、內分泌治療史，水腫發生的時間與經過等。

2.2 患肢腫脹程度的護理評估

描述淋巴水腫嚴重程度的最常見分類系統是由國際淋巴學會(the International Society of Lymphology, ISL)發展的評分系統[6]。本研究采用Campisi分期對患者情況進行護理評估。研究表明[7]，淋巴管壁更健康的早期進行顯微外科手術，臨床結果更好。大多數Campisi分期系統中2和3級效果會更。

2.3 吲哚菁綠造影的護理

吲哚青綠(ICG)淋巴顯像是一種微創成像方式，通過在患者肢體上繪制線性模式，有助于術前檢測淋巴管[1]。護理人員在患者入院時間后或治愈之前檢查一下患肢的皮膚狀況，如有沒有損傷、有無丹毒等感染狀況，叮囑患者在治愈之前注意患肢的防護和肌膚的潔凈。術前密切詢問患者過敏史，如對碘劑的過敏史，在必要時做吲哚類菁綠的過敏皮試。

2.4 心理護理

術前護理人員向患者介紹LVA吻合術的手術步驟，提高患者對手術的認識，增強康復的信心，消除顧慮及緊張情緒。

2 術后護理

2.1 術后患肢功能鍛煉的護理

術后患肢早期的功能鍛煉有利于患側上肢功能的恢復和利于淋巴回流，促使水腫作用。具體包括：術后0-1天，可做手、腕部和肘關節的屈伸運動，促進肢體血液回流，防止手指腫脹，每天三次，每次約20min，并以患者的耐受程度為準；在術后第3天，指導患者進行淋巴水腫康復操。術第21天后，建議患者在抬高患肢的同時，循序漸進地開展患肢功能鍛煉[11,12]，在日常生活中，要讓患者養成太高上臺患者的習慣，避免過久下垂，睡覺時，可以用枕頭墊高患肢。同時還要面在患肢進行穿刺、測血壓等護理操作。

2.2 低彈性繃帶包扎以及手套使用的護理

這符合術后一般的管理，因為抬高減少患肢腫脹，導致更低靜脈壓。一方面，施加在淋巴管上的壓力可能迫使淋巴液通過吻合口，從而防止閉塞。另一方面，手動淋巴引流和壓迫治療可以降低淋巴水腫中的淋巴壓力。配合梯度加壓療法可提高患肢淋巴回流，可明顯減輕淋巴水腫的嚴重程度，從而改善生命質量[8,9]，期術后4周內推薦患者使用彈力繃帶加壓包扎，每天24小時。繃帶纏繞順序自手指至腕部，沿上肢螺旋纏繞固定。彈力繃帶在纏繞前須穿戴純棉織物套袖以防止彈力繃帶引起的皮膚破損，纏繞時彈力繃帶還須防止擠壓已吻合的靜脈或淋巴管，松緊度以不能影響手指末端的血液循環和感覺為準。同時結合專業的治療手段和皮膚養護，能夠使淋巴水腫情況得以持續好轉，并在包扎期內對病人實施持續隨訪[4]。術后4周后可以拆線。術后6周后開始穿戴加壓袖套和手套，每天16個小時，睡覺時可以不戴。術后6個月后患者可以嘗試拿掉袖套，如果拿掉袖套后手臂不再腫漲，則可以拿掉手套；如果還是腫脹的話，還需要繼續佩戴。護士應該可根據患者具體情況，評估佩戴手套時間。

圖1 手法淋巴引流患側按摩順序

3.3 中醫穴位按摩聯合手法淋巴引流

手法淋巴引流是用人為手段促進了淋巴液的流通，已起到緩解酸痛，促使淋巴液返回，完善淋巴管的側支循環功用的目的，也可以緩解上肢的腫脹程度。中醫認為，上肢淋巴水腫是由上肢局部經脈受阻或補益氣血運行不暢，水液滯留絡脈疲阻津液不循脈道運行滲出脈外，所發的局部水腫經脈運行不暢。中醫穴位按摩有助于術肢鎮痛消炎、水腫消退[10]。在對患者進行手法淋巴引流的同時進行中醫穴位按摩可以達到更好的效果。

中醫穴位按摩手法淋巴引流應該在行LVA吻合術術后4周拆線后。治療前，護士需要評估患肢傷口吻合情況，是否有感染、傷口愈合不良，要注意避免在患者緊張、飽食、饑餓等情況下進行。按摩操作時，一定要小心地均勻用力，以防止局部用力過大傷害患者肌膚。另外，醫生在操作過程中要及時傾聽患者的主訴，并仔細觀察局部皮膚狀況。

手法淋巴吸引動作程序為:(1)仰臥，在肩部作輕撫動作；(2)以頸部為起點，鎖骨上窩淋巴結、患側腋窩淋巴結區、患側肘關節淋巴結區，通常對患肢附近的淋巴系統進行治療，持續時間約為2~3min；(3)按摩手臂側面，從近心端進行按壓，而后作遠心端處理；(4)護理膀臂內側面，向側方做按摩；(5)先按摩尺骨窩，再向外方做按摩；(6)按摩的順序依次為有遠心端到近心端，即：從肘部、前臂、手、手指，依次向遠心端作按壓；(7)輕撫以激活胸骨連接雙側腋窩淋巴腺之間的吻合支；(8)由水腫的一側乳房，向非水腫一側胸墻或健側腋下作按摩；(9)通過按摩，打開患側身體軀干腋窩-腹股溝間的淋巴通道；(10)患側乳房向同側小腹做按壓，在按摩時要注意動作輕柔。

在進行手法淋巴引流的同時，進行穴位按摩，一般用按揉的方法依次按揉內關、外關、曲澤、少海、手三里、肩髃、肩髎進行按摩，每天按摩1次，每次每個部位按壓約30s。按揉力量以患者感到酸脹、局部皮膚發熱為宜。

3.4 定時復查以及評估手臂腫脹程度

建議患者術后3個月后做一次ICG監測，以檢測LVA吻合的效果。另外可以按Campisi分期(表2)來評估術后的恢復情況，以評價療效。術后患健側差值較術前減少75%以上為優良；減少50%~75%為良好，減少25%~50%為有效；小于25%為無效。

表2 Campisi分期

3.5 注重皮膚護理

淋巴水腫患者皮膚感染的風險會有所增加，因為淋巴水腫會引起的腫脹會拉伸皮膚，從而增加受傷的風險。此外，淋巴液中的高蛋白含量可以作為細菌滋生的媒介，導致皮膚感染，稱為蜂窩組織炎。蜂窩組織炎可以擴散到更深的組織和/或系統地通過身體[13]。所以，對淋巴水腫LVA術后患者在肌膚養護教育中，必須指導患者怎樣保證肌膚柔嫩，避免瘙癢，并應用高pH的中性奶油及乳液，和低pH皂來清洗肌膚以抑制細胞定植。

3.6 保持鍛煉，控制體重

淋巴水腫患者的運動仍然是目前文獻中爭議的話題。隨著肥胖人口的增加，尤其是乳腺癌患者[14]。NCCN指南建議在運動期間壓迫淋巴水腫患者，并對淋巴水腫的惡化進行基線和持續評估。只有在淋巴水腫穩定且在過去3個月內沒有需要治療的情況下，才應進行患肢的力量訓練[15]。

4 結果

實施規范化管理后，術后3個月進行ICG監測靜脈-淋巴管吻合情況良好，吲哚菁綠復通良好。患肢也有不同程度的縮小。

表3 術前術后患肢周徑對比表

圖2 術后3個月ICG監測結果

5 討論

淋巴水腫是癌癥幸存者的一個重要健康問題。淋巴水腫通常表現為腫脹，這給患者帶來痛苦，并導致功能障礙。LVA作為淋巴水腫手術治療的手段，其入侵性小、手術風險低，平均住院時間短。患者圍手術期護理對手術效果的維持起到非常重要的作用。經臨床觀察，規范化護理可以降低患者并發癥的發生，有利于手術效果維持。患者圍手術期規范化管理由乳腺專科責任護士完成，并建立微信群定時與患者進行溝通以及隨訪。減輕了患者痛苦，大大提高了患者的滿意度。