強化氣道護理管理在重癥監護室患者中應用預防呼吸機相關性肺炎效果觀察

張海琴，管義祥

(海安市人民醫院 重癥監護室，江蘇 海安 226600)

0 引言

機械通氣是重癥監護室常用治療方式的一種，通過予以重癥患者提供呼吸支持，可為其他治療措施的展開創造機會[1]。然而，機械通氣屬于有創操作的一種，加之患者本身病情較為嚴重，導致相關并發癥的風險增大，在諸多相關并發癥中，呼吸機相關肺炎是較為常見的一種。關于呼吸機相關肺炎的相關研究顯示，機械通氣患者發生呼吸機相關肺炎的幾率約占7.0%~55.8%，而此并發癥的死亡率可達到9.4%~51.6%[2]。呼吸機相關肺炎發生可致使患者病情加重，使其機械通氣、ICU停留時間延長。因此，重癥監護室需注重機械通氣患者呼吸機相關肺炎的有效預防，氣道護理管理是其中的主要措施，通過對氣道實施針對性管理，可有效促進痰液排出，降低感染菌定植風險，減少呼吸機相關肺炎[3]。本院近年來對重癥監護室患者強化氣道護理管理，并以2019年7月至2021年7月接收的84例患者為對象探討其效果，現行如下報告：

1 資料與方法

1.1 一般資料

于2019年7月至2021年7月在本院重癥監護室接受機械通氣治療的患者中選取84例，按電腦數字表法隨機分作兩組，每組各42例。對照組包括22例男性，20例女性；年齡35~64歲，平均(49.51±7.86)歲；原發疾病：心血管意外10例，腦血管意外11例，顱腦損傷8例，重大手術后6例，急性重癥胰腺炎4例，其他3例。觀察組包括23例男性，19例女性；年齡35~65歲，平均(50.01±7.79)歲；原發疾病：心血管意外12例，腦血管意外9例，顱腦損傷8例，重大手術后6例，急性重癥胰腺炎4例，其他3例。納入標準：(1)入住重癥監護室，接受＞48h的機械通氣治療；(2)經口氣管插管；(3)氣管插管前無呼吸道感染；(4)家屬或本人配合知情同意書簽字。排除標準：(1)氣管插管48~72h死亡；(2)需長期通過機械通氣維持生命；(3)肺部損傷；(4)胸部物理治療禁忌證。本院醫學倫理會已審批通過此次研究，且對比兩組性別、年齡及原發疾病可見差異無統計學意義(P＞0.05)，可對比。

1.2 方法

對照組行常規護理：對病房、呼吸機等實施定期消毒，予以吸痰、口腔、管道管理等基礎護理，嚴密監測生命體征，遵醫囑進行規范用藥，意識清醒者予以安慰、鼓勵，指導展開關節被動活動。同時，進行治療、護理操作的過程中，嚴格對無菌操作流程進行控制，合理限制探視時間與人員。

在對照組基礎上，觀察組強化氣道護理管理：(1)阻斷氣道外源性感染方面的護理管理。ICU病房定期實施消毒，分開對感染、非感染患者實施管理，嚴格對探視次數、人數進行限制。醫務人員進行治療與護理操作的過程中，佩戴口罩，嚴格對消毒隔離制度進行執行，以七步洗手法進行洗手消毒。同時，病房內對抗菌洗手液進行配備，醫護人員、探視者接觸患者時均進行洗手消毒。(2)口腔方面的護理管理。依據患者實際情況，予以床頭30°左右抬高，鼻飼后30min內使患者保持半坐臥位，避免胃內容物反流、誤吸導致的感染。同時，強化口腔護理，每天通過0.1%的洗必泰對患者口腔進行3~5次擦拭，清潔部位涉及上顎、舌面、齒縫、頰黏膜等，機械通氣時間較長者定期采集口腔分泌物展開細菌培養，依據培養結果遵醫囑進行局部用藥。(3)人工氣道方面的護理管理。定期進行翻身、拍背、吸痰，吸痰前1min，予以純氧吸入，每次吸痰時間控制在15s以下，并對聲門下分泌物進行沖洗與引流，通過加熱濕化吸痰對氣道中的痰液進行稀釋，避免痰痂形成，吸痰時合理應用間斷負壓吸引、沖洗等方式，以免氣道黏膜受損。同時，每天對霧化器、霧化液進行更換，空氣過濾網每天予以清潔，1~2周予以一次性管道更換，并及時對管道內的冷凝水進行清理，并對積液瓶進行及時傾倒，調節氣囊壓力并保持為25~30cmH2O，避免氣囊對氣道黏膜造成壓迫性損傷。

1.3 觀察指標

(1)聲門下滯留物菌落數與肺部感染情況。機械通氣開始時、機械通氣后 3d、6d、9d、12d時，留取兩組聲門下滯留物，展開細菌培養，記錄菌落數，同時予以兩組臨床肺部感染評分(CPIS)，以觀察肺部感染情況，評分有體溫、白細胞計數、分泌物、氣體交換指數、X線胸片浸潤影、氣管吸取物或痰液培養幾個方面，共12分，得分越高，肺部感染越嚴重[4]。(2)ICU治療情況。記錄兩組機械通氣時間、限制級抗生素使用時間、ICU停留及總住院時間。(3)呼吸機相關肺炎發生情況與死亡情況。統計兩組呼吸機相關肺炎發生情況，診斷標準參照中華醫學會呼吸病學分提出標準，以下項目有兩項及以上出現即刻確診[5]：①體溫＞38℃或＜36℃；②予以外周血白細胞檢測，結果＞10×109/L或＜4×109/L以下；③支氣管內可見膿性的分泌物。同時需排除急性呼吸窘迫綜合征、肺水腫等肺部疾病。

1.4 統計學分析

此研究數據處理以SPSS 20.0進行，[n(%)]表示計數資料，檢驗方法是χ2，(±s)表示計量資料，t檢驗，(P＜0.05)為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 聲門下滯留物菌落數與肺部感染情況

護理前，兩組聲門下滯留物菌落數、CPIS評分對比，差異無統計學意義(P＞0.05)；護理后的3d、6d、9d、12d時，觀察組聲門下滯留物菌落數、CPIS評分均比對照組低 (P＜0.05)，見表1、2。

表1 兩組聲門下滯留菌落數比較(±s，×104cfu/mL)

表1 兩組聲門下滯留菌落數比較(±s，×104cfu/mL)

組別(n) 機械通氣開始時 機械通氣后3d 機械通氣后6d 機械通氣后9d 機械通氣后12d對照組 (n=42) 0.16±0.11 1.76±0.34 2.03±0.41 2.78±0.39 2.97±0.35觀察組 (n=42) 0.14±0.12 0.34±0.11 0.68±0.12 0.95±0.28 0.98±0.25 t值 0.796 25.752 20.480 24.702 29.984 P 值 0.428 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 ICU治療情況

觀察組機械通氣時間、限制級抗生素使用時間、ICU停留及總住院時間均比對照組短(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組ICU治療情況比較(±s，d)

表3 兩組ICU治療情況比較(±s，d)

組別(n) 機械通氣時間 限制級抗生素使用時間 ICU停留時間 總住院時間對照組(n=42) 10.68±2.35 7.35±1.28 11.35±2.26 16.64±2.33觀察組(n=42) 7.13±1.22 5.41±1.22 8.23±1.21 13.28±2.36 t值 8.689 7.110 7.887 6.566 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 呼吸機相關肺炎發生情況與死亡情況

觀察組呼吸機相關肺炎發生率是4.76%，比對照組的19.05%低(P＜0.05)，觀察組死亡率是2.38%，與對照組的7.14%相比較低，但差異無統計學意義 (P＞0.05)，見表4。

表4 兩組呼吸機相關肺炎發生情況與死亡情況比較[n(%)]

3 討論

呼吸機相關肺炎指的是機械通氣后48h出現的肺炎，是重癥監護室常見并發癥的一種，也是機械通氣患者主要致死原因，發病受多方面因素的影響[6]。相關研究表明，口腔部定植菌與呼吸機相關肺炎患者呼吸道分泌物中的常見致病菌有極高的同源性，誤吸口腔部的細菌是呼吸機相關肺炎發生的主要機制[7]。機械通氣患者機體免疫力相對較差，口腔黏膜、外分泌線功能均受損，自潔作用下降甚至喪失，且氣道保護反射作用減弱，口腔部細菌容易被誤吸進入肺部，引發呼吸機相關肺炎[8]。呼吸機相關肺炎的發生不僅可致使引發脫機困難、增加治療難度，危及患者生命，而且導致醫療資源浪費，需積極予以預防。

機械通氣患者需通過人工氣道與呼吸機連接，以對呼吸循環進行建立，在此狀態下，患者氣道保護反射性作用減弱，在消化道細菌逆向定植、口咽部分泌物誤吸等影響下，極易引發呼吸機相關肺炎[9]。基于此，本次研究對重癥監護室機械通氣患者強化氣道護理管理，結果顯示，觀察組護理后的3d、6d、9d、12d時，觀察組聲門下滯留物菌落數、CPIS評分均比對照組低(P＜0.05)，提示對重癥監護室機械通氣患者強化氣道護理管理有助于降低其呼吸機相關肺炎風險。大量臨床研究顯示，聲帶下滯留物中容易出現細菌定植，當此類分泌物被吸入肺部時，容易引發肺部感染，致使呼吸機相關肺炎風險增大[10]。而強化氣道護理管理在阻斷外源性感染方面的護理管理通過定期予以ICU病房消毒，并限制探視次數與人數，嚴格要求醫護人員對無菌操作進行執行，可使外源性感染得到有效預防；口腔方面的護理管理通過予以患者口腔進行清潔管理，并定期實施口腔分泌物細菌培養，可使口腔中細菌定植減少；人工氣道方面的護理管理通過對患者實施排痰、定期更換霧化器與一次性管道，可有效促進痰液排出，并預防呼吸道黏膜損傷，減少分泌物流入[11-12]。通過以上多方面氣道護理管理措施的實施，可有效減少呼吸道中的細菌，從而降低聲帶下滯留物菌落數，并減輕肺部感染，達到有效預防呼吸機相關肺炎的效果。

表2 兩組CPIS評分對比(±s，分)

表2 兩組CPIS評分對比(±s，分)

組別(n) 機械通氣開始時 機械通氣后3d 機械通氣后6d 機械通氣后9d 機械通氣后12d對照組 (n=42) 2.35±0.34 2.82±0.51 2.91±0.48 2.68±0.47 2.38±0.31觀察組 (n=42) 2.34±0.21 1.45±0.48 1.58±0.42 1.41±0.36 2.11±0.25 t值 0.162 12.677 13.514 13.902 4.394 P 值 0.872 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

相關研究顯示，對于重癥監護室機械通氣患者而言，機械通氣時間與呼吸機相關肺炎的發生存在一定因果關系，機械通氣時間延長可增加呼吸機相關肺炎的風險，而呼吸機相關肺炎的發生又可導致脫機困難，致使機械通氣時間進一步延長[13,14]。本次研究中，觀察組機械通氣時間、限制級抗生素使用時間、ICU停留及總住院時間均比對照組短(P＜0.05)，提示強化氣道護理管理可縮短重癥監護室機械通氣患者機械通氣及相關治療時間。阻斷氣道外源性感染的護理管理可使外部環境中的細菌減少，降低細菌進入氣道的風險；口腔方面的護理管理可使口腔清潔度得以提升，促進口腔防御機制提升，且定期實施口腔分泌物細菌培養，依據培養結果實施局部用藥，可有效對相關感染進行有效控制，促進患者病情恢復；人工氣道方面的護理管理通過實施翻身、拍背、吸痰、管理管道等措施的實施，可減少口腔分泌物、冷凝水等進入呼吸道與肺部。通過以上多方面氣道護理管理措施的實施，可有效降低肺部感染風險，促進患者自主呼吸功能盡早恢復，從而達到縮短機械通氣及相關治療時間的效果。不僅如此，本次研究還發現，觀察組呼吸機相關肺炎發生率比對照組低(P＜0.05)，且死亡率比對照組低，提示強化氣道護理管理可有效降低重癥監護室機械通氣呼吸機相關肺炎發生率及死亡率。對重癥監護室機械通氣患者強化氣道護理管理后，患者聲門下滯留物菌落數減少，且肺部感染程度減輕，機械通氣及相關治療時間縮短，可有效降低呼吸機相關肺炎風險，減少呼吸機相關肺炎及死亡的發生。

綜上所述，強化氣道護理管理可有效減少重癥監護室機械通氣患者聲門下滯留物菌落數與肺部感染程度，并使機械通氣及相關治療時間縮短，降低呼吸機相關肺炎及死亡發生率。然而，此次研究仍存在諸多不足，如僅于近2年本院接收的患者中選取84例為對象，且觀察指標較少，可能使結論存在片面性、局限性等。因此，后續需進一步展開多中心、大規模的研究，從而客觀分析強化氣道護理管理在重癥監護室患者中應用對預防呼吸機相關性肺炎的效果。