靶點射頻熱凝術聯合臭氧消融術治療腰椎間盤突出癥(LDH)的臨床療效

衛婧祎

（寶豐縣人民醫院，河南 平頂山 467000）

0 引言

腰椎間盤突出癥（LDH）在椎管疾病中發病率在首位，發病機制在于髓核產生退行性病變/受損，或者腰骶存在先天異常，長期進行負重活動或者天氣因素誘導下出現系列臨床癥狀，雖沒有致死風險，但如下肢麻木、疼痛、活動障礙等都給患者正常生活產生影響，在研究[1-5]數據追蹤中明確指出，腰椎間盤突出癥患者如缺乏及時處理且病情不斷惡化時，可引發肌力下降甚至截癱。以往對收治LDH 主要通過手術治療，雖可緩解病情但對患者機體創傷大，且術后復發風險可高達20%，近年來傳統手術治療的局限性不斷凸顯。靶點射頻熱凝術是臨床用于針對LDH 患者的重要治療手段，其優勢在于對患者機體創傷程度較低，更有利于術后恢復速度[6]。臭氧消融術是通過臭氧將存在于椎旁神經根附近的炎性因子消除，同時還可讓髓核當中的蛋白質還有多糖聚合物更快分解，達到緩解神經受壓迫的治療效果[7]。靶點射頻熱凝術、臭氧消融術均是在對LDH 機制了解深入以及醫療設備完善背景下產生的新型治療手段，針對于LDH 患者應用上述治療可取得一定的病情緩解效果，可單獨使用也可聯合使用，對于兩者聯合在機制與療效方面有何更加明顯的優勢是本研究展開的主要目的，本院自2020 年始嘗試將兩種術式聯合用于治療LDH 患者，現將2020 年至2021 年收治88 例患者資料報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2020 年2 月至2021 年6 月在本院診療LDH 患者88 例，用隨機數字表方式分為對照組、觀察組，n=44。所有患者因坐骨神經疼痛、腰部疼痛以及日常活動能力嚴重受限等情況而到院就診。對照組男性23 例，女性21 例；年齡在19-62 歲間，平均（42.15±4.87）歲；病程在2 個月-7 年間，平均（4.61±0.79）年；病變位置17 例位于L4-L5 位置，27 例位于L5-S1 位置。觀察組男性25 例，女性19 例；年齡在21~64 歲間，平均（44.05±4.92）歲；病程在3 個月~7 年間，平均（4.67±0.81）年；病變位置19 例位于L4-L5 位置，25 例位于L5-S1位置。兩組患者在上述資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。患者均簽署知情同意書。

納入標準：①經影像學檢查確診為LDH；②存在膨隆性、包容性椎間盤突出、椎間盤源性腰痛等手術指征；③單發節段病變且有典型神經根癥狀；④臨床資料齊全；⑤存在明顯手術指征。

排除標準：①合并其它對下肢或者椎體功能產生影響的疾病；②合并急性炎癥；③確認存在血液系統疾病；④合并有心腦血管疾病；⑤重要臟器存在功能障礙或者嚴重疾病；⑥以往曾經接受脊柱手術治療；⑦存在傳染病；⑧明確表示拒絕配合研究。

1.2 治療方法

對照組單純用靶點射頻熱凝術治療，術中取俯臥體位，輔以C 臂X 線引導，確認手術穿刺點并對其完成局部麻醉處理，在正位、側位下投照，確保穿刺點與靶點相符合，穿刺成功后空針回抽，無腦脊液、血液流出后將射頻電極置入后做感覺神經與運動神經檢測，初始時在50Hz 高頻電流0.2~1.5mA頻率下進行刺激，患者無任何不適反饋后調整為2Hz 低頻電流2~3mA 刺激，檢查無出現下肢肌肉收縮，則滿足安全標準，再對患者做標準射頻熱凝治療。溫度初始時設置為60℃，每間隔1min 升高10℃，最高升到95℃，整個治療過程為4min，觀察患者術前反饋疼痛部位在術中是否有疼痛發熱感，如有則判斷為癥狀復制。手術完成拔針，用無菌貼進行覆蓋、包扎。

觀察組用靶點射頻熱凝術聯合臭氧消融術治療，在與對照組關于靶點射頻熱凝術相同操作后，結束時不拔針，輔以C 臂X 線引導將穿刺針穿刺到出現病變的椎間盤內，然后將劑量10mL 的60μg/mL 臭氧（O3）緩慢注入，完成后拔針，對穿刺點進行常規消毒包扎。

所有患者術后給予常規抗感染、脫水及對應的不適反應處理。

1.3 觀察指標

在患者術后6 個月進行關于療效、日常活動、疼痛程度急腰椎功能進行評價。

①臨床療效：以改良Macnab 為標準，患者無疼痛感，運動范圍正常，能夠自主進行工作及生活活動，為痊愈；術后患者疼痛消失，可進行非劇烈活動，為顯效；臨床癥狀有所改善，疼痛感對正常工作依然有嚴重影響，為有效；臨床癥狀、工作生活程度均無改善，為無效[8]。②在治療前、術后6 個月對患者進行Oswestry 功能障礙量表（ODI）、視覺模擬疼痛評分（VAS）、日本骨科協會腰痛疾患評分（JOA）評價[9-13]。其中ODI 量表所包含問題共有以下10 個方向，包括性生活、生活自理、疼痛程度、步行、坐姿、提物、干擾睡眠、社會生活、旅游以及站立等，每個方向以下有6 個問題，評分范圍在0~5 分間，該量表如接受調查者均全部完成，則計分公式為實際得分/50×100%，如存在問題沒有回答，計算公式為實際得分/最高可能得分×100%，分值越高提示患者存在功能障礙越嚴重。VAS 量表評分在0~10 分間，分數越高疼痛程度越嚴重。JOA 量表評分主要包括以下主觀癥狀、臨床體征、日常活動受限程度、膀胱功能，分數指標在0~29 分間，分數越高提示患者的腰椎功能越突出。

1.4 統計學方法

采用SPSS 25.0 計算數據，使用“%”代表計數資料，組間、組內數據采用χ2檢驗，使用“±s”代表計量資料，組間、組內數據采用t檢驗，以P＜0.05差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效對比

觀察組患者治療總有效率95.45%，高于對照組總有效率84.09%，差異有統計學意義（P＜0.01），見表1。

表1 患者臨床治療效果比較[n(%)]

2.2 康復質量對比

術后半年觀察組ODI、VAS 評分低于對照組，JOA 評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01），見表2。

表2 患者ODI、VAS、JOA 評分比較（分，±s）

表2 患者ODI、VAS、JOA 評分比較（分，±s）

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3 討論

LDH 屬于臨床典型椎間盤退行性病變，好發于經常從事重體力勞動或者年齡較高的人群，已知LDH 患者硬脊外膜、神經根周圍血管受到嚴重壓迫使得靜脈正常回流受到影響，導致靜脈曲張、局部組織嚴重水腫，同時進入無菌性的炎癥反應從而引發系列臨床癥狀，刺激病情發展惡化[14]。LDH近年來發病率呈現逐年升高的趨勢，這與人口老齡化之間存在直接關聯，老年人的血液循環功能明顯下降，椎間盤纖維環的脆性逐漸升高，髓核彈性下降，因此一旦受到外力的刺激髓核就極易穿破纖維環并對脊神經造成壓迫[15]。目前對收治LDH 患者的治療原則均在于將突出的髓核消除并改善神經根壓迫情況[16]。

關于LDH 在臨床治療所需要解決的重要難題在于控制反復發作，部分患者病情在頻繁反復中不斷惡化甚至侵襲范圍逐漸延伸到下肢，產生下肢麻木、無力等癥狀。對LDH 患者在病情確診后一般先用保守治療手段如按摩、理療、皮質激素藥物等干預，在未能取得理想效果或者病情緊急的情況下才選擇手術治療。隨著醫學技術進步和醫療設備完善，對LDH 患者的手術治療進入微創階段且有多種術式，各種術式都有著明確的適應證和禁忌證，諸如椎間盤化學溶解術（CLD）、經皮激光椎間盤減壓術（PLDD）、經皮椎間盤切吸術（PLD）、腰椎后路鏡下椎間盤切除術（MED）、靶點射頻熱凝術、臭氧消融術等。其中CLD 手術治療原理在于將膠原酶注入到病灶當中，加快水解酶分子被機體吸收的速度，使得突出物縮小并緩解對神經的壓迫程度，改善疼痛，該技術療效與安全性均有所保障，但其在我國應用現狀存在的問題主要是手術操作存在不規范性，患者在治療期間或者隨訪期間各種并發癥、不良事件發生率較高。PLD 對患者的治療是通過X 線機透視輔助下直接在病變間隙置入切吸裝備，將突出的組織直接吸收，但其在我國使用時間不長，與技術成熟階段有較大距離，因此在操作時有較大盲目性，患者術后極易復發，效果甚至明顯低于CLD、PLD 治療方式，應用存在較大的局限性。PLDD 治療方式是以光纖激光加熱的方式來刺激突出組織的汽化，降低椎間盤的內牙，讓突出組織得以回納，解除壓迫從而緩解疼疼痛，在臨床應用中考慮到脫離了直視條件下進行微創手術，其安全性難以保障。MED 治療是在C 型臂X 線機輔助下完成定位，在導針引導下做一縱向切口，建立手術通道，在后路鏡之下摘除出現變形的髓核組織摘除，改善因間盤組織突出而產生的壓迫神經根情況，術后輔以抗炎手段從而緩解水腫和炎性反應，雖然療效與安全性均令人滿意，但對設備與操作者專業素質有較高要求，同時患者需要承擔較高的經濟費用，患者接受程度較低[17-18]。以靶點射頻熱凝術、臭氧消融術兩者應用范圍相對更廣，兩者對于LDH 的治療原理明顯不同，在進行病情控制的過程中所針對的側重點也有所差異。

靶點射頻熱凝術及臭氧消融術兩者作為對LDH 重要微創手術治療手段，治療機制并不相同，且在治療過程中各具特點。靶點射頻熱凝術通過射頻能量將存在于髓核當中蛋白分子分解，然后將部分髓內組織移除，借助熱凝作用將髓核當中膠原氣化、收縮進而緩解椎間盤承受壓力，刺激突出椎間盤組織回縮，緩解脊神經受壓迫程度從而緩解病情[3]。臭氧消融術治療原則在于臭氧自身強氧化性，可氧化髓核內蛋白促使其產生變性、萎縮，緩解椎間盤承受壓力，改善血液循環狀態[4]，且還可加快局部炎性介質的失活速度，通過調整局部炎性水腫來取得鎮痛效果。本研究將收治LDH 患者分別給予單一靶點射頻熱凝術及聯合臭氧消融術治療，發現接受聯合治療患者有效率95.45%，顯著高于單一治療患者有效率84.09%，差異有統計學意義（P＜0.05），且在治療后觀察組患者ODI、VAS 評分低于對照組，JOA 評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01），提示了兩種微創術式聯合治療具有良好協同增效作用，可緩解疼痛，改善癥狀體征，加快肢體恢復效果，與黃磊等[5]學者研究所得數據相一致。

LDH 發病機制多種多樣，目前臨床工人的主要發病機制為神經根炎癥反應學說、機械壓迫學說，隨著對LDH 機制研究不斷深入，在患者發病過程中炎性反應可能發揮的作用受到重視程度也在對應增加。一方面，神經根受到機械壓迫而產生神經代謝紊亂情況，在椎間盤位置有大量的炎性介質聚集并對神經根產生刺激，對神經根支配對應的區域產生疼痛；另一方面隨著病情不斷惡化發展會出現炎性粘連，在整個活動過程中會對脊神經產生刺激，誘發疼。在LDH 患者疼痛程度不斷加劇的時候，炎性因子因為機體狀態的刺激而加速分泌，也惡化了組織細胞炎癥損傷，而局部炎癥損傷則會進一步擴大患者自覺疼痛感受，進入一個惡性循環階段。因此在相關研究中，明確提出了嚴格控制機體炎癥狀態，對于判斷病情，評價治療方案臨床效果，調整預后質量等均有重要意義。有研究[19]對收治LDH 患者100 例，給予靶點射頻熱凝術、臭氧消融術治療，分別對治療前后的相關炎癥因子進行比較，而對比治療包括一氧化氮（NO）、白細胞介素-6（IL-6）、白細胞介素-1β（IL-1β）指標均有明顯下降的變化，前后差異有統計學意義（P＜0.05），這和本研究患者接受聯合治療后疼痛程度有顯著改善之間存在關聯，機體相關炎性介質在腰間盤組織周圍之間呈現出高表達的形式，濃度越高患者的腰痛情況就越嚴重，而聯合治療后控制炎性指標，降低對機體的浸潤影響，有助于緩解疼痛，可知其臨床重要價值。

通過本研究數據以及結合參考文獻[20]內容后可知，靶點射頻熱凝術聯合臭氧消融術對于LDH患者有著令人滿意的治療效果，在對收治患者資料數據進行整理后，發現聯合治療協同治療優點在于先通過靶點射頻熱凝術將已經突出變化的髓核組織在一定程度消融，同時在熱凝治療期間存在的去神經化過程也有改善疼痛影響的效果，另一方面臭氧消融術治療手段中臭氧自身所帶有的強氧化作用，會進一步促使存在于髓核當中的水分丟失，縮小髓核體積并加快對炎癥的吸收速度，保障整體治療期間的鎮痛作用。射頻熱凝術治療后在椎間盤當中會留有相對較大的殘腔，為后續通過臭氧消融術的治療奠定基礎，在完成手術治療后還能保持教程時間的釋放狀態，降低機體椎間盤所承受的壓力，改善消除神經根炎癥，促進患者后期康復質量。同時該治療手段還具備一個優勢，即可在C 臂引導下完成操作，對于病灶位置的確定更加精準，這就保障了整個治療過程中的安全性和徹底性，同時讓臭氧消融術的展開能夠更順利。

綜上所述，為LDH 患者采取靶點射頻熱凝術聯合臭氧消融術方案在改善相關癥狀、推動患者順利回歸正常生活有積極意義，緩解癥狀所造成的疼痛感，提高生活質量，值得臨床推廣。