經皮椎間孔鏡單側入路雙側減壓在椎間盤突出致腰椎管狹窄癥患者治療中應用研究

盧淵銘，況光榮，陳華明，劉木榮

（廉江市人民醫院，廣東 廉江 524400）

0 引言

“椎間盤突出”具有很高發病率，隨著病情進展縮短了椎管的各條徑線，對神經根形成了一定壓迫作用，也會累及到脊髓、硬膜囊，最終出現腰椎管狹窄，引起患者腰腿痛。有研究表明，常規保守治療方案在治療椎間盤突出致腰椎管狹窄癥上所取得的效果一般，癥狀改善不明顯，所以目前臨床上普遍建議患者進行手術。大多數患者在癥狀突出的情況下，通過保守治療可以進行有效緩解或治愈，但是部分患者經過治療后無法獲得理想的治療效果，此時需要根據患者實際病情與醫生建議，進行手術治療。開放性減壓雙側椎弓根內固定術是治療該病應用最多的手術方案，手術創傷較大，且曲線會受到應力遮擋，導致相鄰節段退變加快，手術效果也會受到干擾，治療效果一般。經皮椎間孔鏡單側入路雙側減壓術是近些年流行起來的新術式，手術創傷小，對于手術耐受性較差的老年患者更為適用，對側椎旁肌肉、椎板及黃韌帶均可被較完整地保留下來，損傷脊柱后方結構程度低，一般情況不影響相鄰節段。經皮椎間孔鏡單側入路雙側減壓術的臨床應用正處在初期發展階段，雖然應用逐漸真多，但是有很多質疑聲音，特別是對于該術后能否實現對側充分減壓方面，有一些爭議，需要利用大量臨床病例進行進一步論證分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇椎間盤突出致腰椎管狹窄癥患者，時間2019 年1 月至2020 年12 月，病例數100 例，按照手術方式分組，每組50 例。對照組男34例，女16 例，年齡62~89 歲，平均（71.45±1.25）歲。實驗組男32 例，女18 例，年齡63~87 歲，平均（70.25±1.35）歲。兩組臨床基線資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

納入標準：（1）影像學檢查證實為L3-4、L4-5或L5-S1單間隙腰椎管狹窄癥；（2）經保守治療無效；（3）癥狀典型，存在間歇性跛行，下肢疼痛、乏力；（4）患者及家屬均知情且自愿簽署研究同意書，本研究經醫院倫理委員會批準。

排除標準：（1）先天性椎管狹窄或畸形；（2）既往有腰部手術史者；（3）有手術禁忌證，無法耐受手術。

1.2 方法

對照組采用雙側切開減壓固定。選擇癥狀嚴重的一側為椎間孔入路。以右側入路(L4-5DLSS患者)為例，在正位透視下確定L4-L5間隙中間水平線與后正中線交點，選擇右側外側開口10cm 作為穿刺點。術前常規消毒換藥。穿刺點采用0.75%利多卡因浸潤麻醉。在透視下，用穿刺針沿分界線橋35°-45°，刺入L5損傷關節突前、下緣。通過穿刺針插入導絲，以皮膚為中心切開8mm。將擴張管插入擴大的手術通道，鈍頭鉆切除L5上關節突外側緣部分骨及黃韌帶。擴大L4-5椎間孔側隱窩區及出口神經，在椎管內放置工作通道，放置椎間孔晶狀體，動態磨鉆去除關節突增生骨。用髓核鉗咬入外隱窩區突起的髓核及周圍的黃韌帶，以減輕行走根和出口根的壓迫。將椎間孔晶狀體沿L4-5間隙后縱韌帶腹側推進至對側，清除壓迫對側行走神經根的髓核組織并放松。

1.3 觀察指標

①使用改良Macnab 標準評定手術效果[3]。其中優代表患者術后椎間盤無疼痛情況，正常活動不受限，可以正常參加工作與活動。良代表患者椎間盤偶然出現非神經性疼痛，疾病癥狀明顯減輕，可以參加調整好的工作。可代表患者術后椎間盤功能在一定程度上改善，但是依然無法參加正常工作與活動。差表明術后患者神經根受損，疾病癥狀反復發作，或者需要再次手術。

②使用Oswestry 功能障礙指數表(ODI)[4]評定病人腰椎功能改善情況。Oswestry 功能障礙指數表(ODI)包括10 個問題，對患者疾病疼痛強度、步行、性生活、生活自理、提物、睡眠質量、社會生活、旅游等方面進行客觀評價，分數越高表明患者功能障礙越嚴重。

③使用疼痛視覺模擬評分表(VAS)[5]評定病人腰背部疼痛程度。計分0-10 分，分數越高表明疼痛程度越嚴重。

④術后椎間高度指數。

1.4 統計學處理

研究中數據比較差異應用SPSS 22.0 統計學軟件進行檢驗或t檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組療效比較

兩組臨床療效比較，實驗組患者進行手術后優良率96.00%，明顯高于對照組患者術后治療優良率84.00%，差異有統計學意義，P<0.05。見表1。

表1 兩組療效比較 [n(%)]

2.2 腰椎功能

術后腰椎功能比較，術后3 個月實驗組患者腰椎功能情況優于對照組，差異有統計學意義，P<0.05。術后6 個月與12 個月，兩組患者腰椎功能情況比較，差異無統計學意義，P>0.05。見表2。

表2 術后Oswestry 功能障礙指數表比較（±s，分）

表2 術后Oswestry 功能障礙指數表比較（±s，分）

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2.3 疼痛程度

疼痛程度比較，手術前兩組患者疼痛VAS 評分進行組間比較，差異無統計學意義，P>0.05。患者進行手術治療后，術后即時兩組患者疼痛VAS評分比較差異有統計學意義，實驗組疼痛程度明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。術后3個月實驗組患者VAS 評分與對照組比較，差異無統計學意義，P>0.05，見表3。

表3 術后疼痛VAS 比較（±s，分）

表3 術后疼痛VAS 比較（±s，分）

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2.4 術后椎間高度指數

術后椎間高度指數比較，兩組患者術后椎間高度指數比較，差異無統計學意義，P>0.05。見表4。

表4 術后椎間高度指數比較（±s）

表4 術后椎間高度指數比較（±s）

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3 討論

“腰椎管狹窄癥”病因很多，中老年患者發病率較高，疼痛程度大，且對神經、脊髓形成壓迫累及，活動嚴重受限。手術是首選治療方案，不同術式獲得的效果有一定差異，且對患者預后有重要影響[6]。有研究表明[7]，傳統全椎板減壓術治療在對對腰椎管狹窄癥患者進行減壓治療的時候，可以獲得相對理想的治療效果，但是可能影響脊柱穩定性，一般會同時進行減壓節段融合內固定術，重建脊柱穩定性。該術式整體創傷大，對于中老年患者有手術局限性，因為患者手術耐受性差，且容易造成近遠端交界性病變，影響術后康復[8]。因此，在對椎間盤突出患者進行臨床治療的過程中，需要特別重視患者有無腰椎管狹窄癥狀，從而為患者制定相關的治療措施，幫助患者緩解疾病癥狀，減輕疼痛，恢復腰椎正常功能。趙利濤[9]研究表明，手術治療腰椎管狹窄癥的過程中，經皮椎間孔鏡單側入路雙側減壓術的應用，僅對病變嚴重一側椎旁肌肉進行剝離即可，可將對側椎旁肌肉等保留下來，脊柱結構可以獲得較好穩定性，減壓節段及相鄰節段受到的手術應用小。張軍[10]研究結果中，經皮椎間孔鏡單側入路雙側減壓術臨床使用時，與開放性雙側減壓固定術比較，手術治療效果提升，且患者術后腰椎功能改善良好，疼痛程度低，與本研究結論一致。說明經皮椎間孔鏡單側入路雙側減壓術在臨床上針對腰椎管狹窄癥患者的手術中可獲得理想效果。

本研究結果，兩組手術治療有效率比較實驗組比對照組高，說明腰椎管狹窄癥臨床治療中應用經皮椎間孔鏡單側入路雙側減壓術比傳統開放手術效果好。實驗組術后6 個月腰椎功能明顯優于對照組，說明經皮椎間孔鏡單側入路雙側減壓術的應用對于改善患者腰椎功能有手術優勢。實驗組術后疼痛程度低于對照組，且兩組均低于術前，說明腰椎管狹窄癥患者經過手術治療后，腰椎疼痛感明顯減輕，且經皮椎間孔鏡單側入路雙側減壓術的優勢明顯，疼痛程度更低，術后不同時期患者椎間高度指數比較差異無統計學意義，且變化不大，說明手術對于患者椎間高度的影響較小。

綜上所述，將皮椎間孔鏡單側入路雙側減壓術應用于腰椎管狹窄癥臨床治療中，可加快患者腰椎功能恢復，減輕腰椎疼痛，值得推廣使用。