“Teach-Back+改良5A”護理模式對骨科深靜脈血栓高危患者活動依從性影響的研究

黃順麗，任宇，游麗華，彭紅

(四川省成都市青白江區人民醫院，四川 成都 610000)

0 引言

最近幾年，新型護理模式的探索一直是護理創新的窗口，涌現出不少科學有效的新模式，本次研究將5A模式根據實際情況進行稍許改動，再與“Teach-Back”進行結合，對骨科DVT高危患者自主功能鍛煉依從性進行干預。

5A護理模式，也稱為行為改變咨詢模式；由Whitlock 及 Glasgow 等[1,2]提出，是一種以循證為基礎的行為改變和健康促進方法。包括：評估、建議、共識、協助、隨訪 5 大環節。評估(Assess)：評估患者的行為、信念和動機；建議(Advice)：提供有關降低健康風險的信息；共識(Agree)：根據患者改變行為能力的興趣和信心共同制定現實目標；協助(Assist)：根據已確定的策略，給予患者解決問題的技術、社會以及環境支持；隨訪(Arrange)：在隨訪過程中提供支持[3,4]。該模式為患者實施自我管理提供了一個合理的框架，不僅能夠為患者及其家屬提供專業、可行的自我管理方案，還能夠及時根據患者的反饋信息進行動態的調整，提高患者的自我效能感和自我管理能力[5]。5A模式在國內已廣泛引用于癌癥、糖尿病患者自我管理等領域[6-9]，但尚未出現在深靜脈血栓患者的運用。“Teach-Back”健康教育是一種以患者為中心、指導其自我護理的一種交流方式[10-12]。健康教育的實施過程包括4個階段[13]，即解釋說明、評估、澄清和理解。課題組將5A模式進行改良，隨訪(Arrange)改為再評估(again)，即改良5A為評估(Assess)、建 議(Advice)、共 識(Agree)、協 助(Assist)、再 評估(Again)，并探討“Teach-back+改良5A”護理模式對患者早期活動依從性的積極影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2020年9月至2020年12月在我院骨科住院且Caprini評分≥3分的患者共94例，2021年1月至2021年6月骨科住院且Caprini評分≥3分的患者共134例，按照方便抽樣法，奇數為對照組，偶數為實驗組，人數分別為67例，其中男性55%，女性45%，年齡階段占比前三為51-55歲、70歲以上、46-50歲，占比分別為20%、18%、17%，文化程度最高為小學占42%，其次為初中占33%，本次研究經過醫學倫理會批準進行。

1.2 納入與排除

納入標準：①年齡≥18歲的骨科住院患者；②患者及其家屬知情同意并自愿參加本研究；③Caprini評分≥3分；④住院天數大于5天。排除標準：①認知功能、精神、視覺、聽覺障礙者；②癱瘓；③已發生深靜脈血栓者。

1.3 評估量表

本次選擇譚媛媛等人制定的《骨科患者功能鍛煉依從性量表》，該量表已經過臨床效驗，包含3個維度15個條目，采用 Likert 5 級計分法，1分表示態度消極根本做不到，5分表示態度積極完全做得到，得分與患者功能鍛煉依從性成正比。量表制作過程符合開發流程，信效度檢驗結果均符合量表測量標準，條目數量適中且全面，可作為骨科患者功能鍛煉的依從性的測量工具。該量表在評估骨科患者功能鍛煉依從性的同時，亦能為臨床護理、臨床醫療及康復計劃實施提供評估依據[14]。

運用Caprini量表篩選深靜脈血栓高危患者。Caprini血栓風險評估量表是由Caprini等[15-17]制定，國外多個指南推薦其應用于血栓風險評估[18-19]。該量表對患者血栓發生風險予以分級，針對不同的風險等級制定對應的預防措施，不僅能夠降低DVT發生率，亦可為患者減輕費用負擔、節省醫療資源，也能促進護理評估與管理程序的建立及完善，被國外多個指南推薦[20]。量表分數越高表示風險越高，1-2分為低風險，3-4分為高風險，大于等于5分為超高風險。

1.4 方法

1.4.1 前期準備

通過查閱文獻，對已有的循證證據和系統評價結果進行查找，并結合深靜脈血栓防治指南，篩選出可以用于深靜脈血栓高危患者的預防措施制定的循證證據，將這些證據鑲嵌入深靜脈血栓高危患者管理流程中后進行專家咨詢以確定其臨床實用性，形成基于循證依據的骨科深靜脈血栓高危患者管理防治流程，確定功能鍛煉方式方法。并通過科室團隊制作簡單易學的小視頻，同時與信息科做好銜接，上傳至我院微信公眾號，方便后期患者瀏覽學習。

1.4.2 實驗性研究

采用方便抽樣方法，抽取2021年1月至2021年6月到我院骨科就診的患者，經骨科Caprini評分≧3分，即高危患者，符合納入、排除標準按照就診順序排序，奇數為對照組，偶數為實驗組。

對照組：在入院后兩天內由研究者向研究對象說明來意和講解量表的目的及填寫方式，在取得患者同意后發放骨科患者功能鍛煉依從性量表，并當場回收。采用本科室科室常規的健康教育方式，包括入院宣教、術前健康指導、術后健康指導及出院健康宣教。

實驗組：采用常規健康教育+“Teach-Back+改良5A”護理模式，步驟如下：

第一步：評估(Assess)入院后兩天內運用骨科患者功能鍛煉依從性量表，了解患者功能鍛煉依從性狀況，檢查D-2聚體。

第二步：建議(Advice)根據評估的情況，當即由專科護士向患者及家屬進行疾病相關知識及相關藥物常識的宣教，并讓患者重視預防措施，在此步驟中運用“Teach-back”，在確定深靜脈血栓得到患者重視后，講解具體預防措施，并讓患者回授給研究者具體預防措施。

第三步：共識(Agree)在建議傳達完畢后，與患者達成共識，向患者解釋預防措施的易操作性，并通過現場演示及視頻觀看，教給研究對象功能鍛煉的方法，并回授給研究者。

第四步：協助(Assist)幫助患者綁定我院微信公眾號，完成信息錄入，并教會患者如何根據公眾號的系統提醒完成所有功能鍛煉視頻學習。

第五步：再評估(Again)在患者出院前2-3天，研究者再次評估患者是否掌握功能鍛煉的方法、是否按照醫護指導正確、及時的進行功能鍛煉，若研究對象掌握情況差，則重復第二、三、四、五步。

出院前一天對照組、實驗組再次進行Caprini評分、檢查D-2聚體，查看患者影像學檢查確認是否發生深靜脈血栓并做記錄，對兩組研究對象再次進行骨科患者功能鍛煉依從性調查，以及比較兩組患者干預前后早期活動的依從性差異。

1.5 評價方法

觀察兩組功能鍛煉量表分值及D-2聚體變化。

1.6 統計學方法

采用SPSS 20.0進行統計學處理，計量資料采用均數±標準差(±s)表示進行統計描述，如符合正態分布，采用獨立樣本t檢驗或方差分析進行組間比較；如不符合正態分布則使用秩和檢驗比較組間差異。計數資料使用率、百分比表示，采用卡方檢驗或Fisher確切概率法進行組間比較，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

骨科DVT高風險患者功能鍛煉依從性得分、D-2聚體值如表1、表2所示。實驗組和對照組功能鍛煉前依從性得分差異無統計學意義；功能鍛煉后，實驗組依從性明顯提高，明顯高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。鍛煉前兩組患者Barthel得分均處于較低水平，經過功能鍛煉，兩組患者的Barthel得分均明顯提高，且實驗組Barthel得分高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。鍛煉后兩組患者的D-2聚體值差異無統計學意義，說明“Teach-Back+改良5A”護理模式能提高患者的鍛煉依從性、但對D-2聚體無顯著影響。

表1 骨科深靜脈血栓高危患者自主功能鍛煉依從性得分

表2 骨科深靜脈血栓高危患者D-2聚體值

3 討論

深靜脈血栓是骨科手術患者常見并發癥之一[21]，DVT的預防重于治療，現階段，基礎預防、物理預防和藥物預防是深靜脈血栓形成的主要預防措施[22]。而早期功能鍛煉活動可促進血液循環[23]，降低血液濃稠狀態，達到預防DVT的目的，同時，功能鍛煉也是最經濟實惠的預防手段。

骨折患者尤其是下肢及脊柱損傷患者長期臥床，關節活動長期受限，致使患者血液阻滯，帶來肌肉廢用性萎縮威脅。為了提升骨科患者臨床治療效果以及預后效果，對骨科患者進行科學、系統的功能鍛煉必不可少。系統科學的功能鍛煉利于機體靜脈與淋巴回流，減少關節液滲出，從而降低患者關節僵硬、關節粘連、關節囊攣縮等并發癥以及DVT的發生率。既能減輕骨病后遺癥的痛苦，又能縮短住院時間，減少患者經濟負擔[24]。

“Teach-Back+改良5A”護理模式能對患者治療過程中的每個過程進行介入，對自我效能進行反饋式調整，出現問題能及時發現給予對應處理，提高患者自主功能鍛煉意識，達到護患統一，充分發揮主觀能動性，加強患者自我管理能力，改善生活質量，激活身體機能。整個流程中不僅普及了血栓知識，也讓患者更了解自己的身體，了解病情，使得工作中我們與患者有更多的溝通，促進聯動，專業性讓患者更愿意配合治療，相信醫務人員。由于樣本量的因素本次研究結果僅代表少數，在后續研究中我們將擴大樣本量，并研究此護理模式在延續護理上的影響。