信息化系統在靜脈血栓栓塞管理中的應用

李蓉，張靜*，任彩霞

(1.長江大學醫學部，湖北 荊州 434000； 2.長江大學附屬第一醫院，湖北 荊州 434000)

0 引言

靜脈血栓栓塞(venous thromboembolism VTE)是血液在靜脈內不正常地凝結，血管完全或不完全阻塞的靜脈回流障礙性疾病分為深靜脈血栓栓塞(deep venous thrombus DVT)和肺血栓栓塞(Pulmonary thromboembolism PTE)。VTE對病人的危害大，每年VTE的發病率高，是住院患者死亡的第二大原因，在所有住院患者的死亡中，有5%-10%是VTE直接導致的。雖然VTE的死亡率高，但VTE是可以預防的，早期診斷、規范預防可以有效降低VTE發生的風險[1]。VTE預防的第一步就是要進行正確的、有針對性的風險評估。近年來，我國也逐漸重視VTE的防控工作，頒布了相關指南及管理意見[2-6]。《2021年國家醫療質量安全改進目標》第五條提出：提高靜脈血栓栓塞癥規范預防率，要求建立VTE質量監測及評價機制。近年來，信息化管理方法不斷改進發展，并逐步應用在醫院管理當中。信息化管理是指利用信息技術將以往需要人工處理的數據整合，起到自動管理的目的[7]。國外指南[8]也建議利用計算機決策系統，來提高VTE管理的依從性。有研究者[9]通過采用互聯網信息系統對患者的VTE進行風險管理，發現該種方式不僅可以有效降低護理人員的工作量，且評估結果準確，在很大程度上降低了VTE的發生率。

1 系統設計

VTE管理信息系統從患者的角度出發，系統設計涵蓋未發生VTE的患者和發生的患者。將兩者結合，針對患者的情況，對未發生VTE的患者進行評估，聯動相應的預防措施，來防止VTE的發生；對已經發生的患者評估發生的危險等級，給出相應的治療建議。同時系統還可以為即將出院的患者提供健康宣教，以降低患者出院后靜脈血栓栓塞的發生率。管理信息系統多以醫療信息系統為基礎，充分利用醫療信息數據，以掌上電腦或移動護理手機為硬件平臺，以無線局域網作為網絡平臺，建立評估、上報、質控、健康教育、隨訪五大模塊為一體的信息管理系統，實現醫療信息系統在病房內的擴展與延伸。系統功能架構圖如下圖1所示：

圖1 功能架構圖

2 功能概述

2.1 評估模塊

靜脈血栓栓塞預防的第一步是對患者進行及時、準確的評估，該系統對所有住院患者(涵蓋未發生VTE的患者和發生的患者)進行評估。評估內容主要為指南和專家共識[4][6]推薦的風險評估量表，其中外科住院病人通常采用Caprini量表，內科住院病人通常使用Padua量表。將量表電子版植入掌上電腦終端，直接在掌上電腦即可完成評估。系統評估流程圖如下圖2所示：

圖2 系統評估流程圖

評估方式分為“智能評估”和“人工評估”兩種。“智能評估”即系統自動從醫療信息系統識別抓取患者資料進行評估。人工評估是護士根據患者所屬科別，結合病人的一般資料和輔助檢查結果等數據直接在掌上電腦上進行風險評估。評估結果以人工評估為準，若兩者評估結果有區別護士可以根據“智能評估”的結果查看患者資料核對無誤之后確認評估結果。由AI自動評估后再由護士核對確認評估結果可以減少護士的工作量，提高護士工作效率。

評估時機設置為入院24小時內、手術后6小時內、發生病情變化時、對于長期住院者每月復評一次。系統根據頻率和評估結果設置警報提醒，并在掌上電腦屏幕界面的患者信息欄設置提醒和備忘功能，掌上電腦將會自動提醒護士對患者采取相應的操作。護士可以在系統首頁對不同風險等級的患者進行顏色標注以實現預警提示：低、中、高危分別為綠色、黃色和紅色。對于發生了VTE患者的評估有單獨的界面，護士進入界面后勾選“發生VTE”的選項，勾選成功后系統會直接在評估量表中顯示患者發生了靜脈血栓栓塞，避免了護士在評估中誤選造成錯誤的評估以及后續給醫護人員和患者帶來的不必要的干預和治療。

評估后電腦后臺根據勾選項目自動求和生成風險等級(等級從高到低用不同顏色表示，依次為紅、黃、綠)，然后后臺根據危險等級聯動對應的預防措施。危險等級及措施預防表如下表1所示：

表1 危險等級及預防措施表

通過這些預防策略，醫護人員可以快速地實行相應的救治措施，極大地提高了工作效率，保障了病人的生命安全。

2.2 上報模塊

住院會增加患者發生靜脈血栓的幾率，但并不代表住院患者一定會發生靜脈血栓，對于發生靜脈血栓的患者需要及時采取措施，降低血栓帶來的傷害；對于未發生VTE的患者需要對其進行長期隨訪和評估，避免VTE的發生。因此，根據VTE的發病情況，形成“實時上報表”和“病情隨訪表”兩個表格。前者需要在患者確診VTE時即刻填寫，內容包括患者的一般資料、臨床資料、VTE發生前情況、VTE疾病情況；后者需要護士每天填寫，包括治療護理措施、病情觀察結果、輔助檢查以及合并癥等內容。將上報表與醫療護理系統對接，系統可以自動從病人信息中抓取資料進行保存，護士可以查看保存的結果，核對之后對錯誤的信息更改即可。自動抓取省時省力，減少了護士的工作量，護士進行核對也保證了信息的準確。上報模塊功能圖如下圖3所示：

圖3 上報模塊功能圖

醫護平臺信息互通。系統將醫生工作站、護士工作站以及醫生移動手機聯動。患者的評估結果，可以上傳到醫生系統，對于高危患者，醫生工作站會有紅燈閃爍提示，同時醫生的移動手機可以收到高危短信。醫生可以根據結果下達相應醫囑給責任護士，以便為患者盡快采取預防措施。

2.3 質控模塊

質控即管理層人員對臨床護理工作情況的控制及管理，目的是規范護理工作程序，減少不必要的時間和資源浪費，更好的服務患者的同時減輕護理人員的負擔。同時管理人員可以通過查看和審核系統中護士工作的情況，對相應科室工作不到位的地方進行改進，還可以查漏補缺，發現系統存在的不足，提出修改意見，更好的優化系統。對于系統及護理評估的不足之處管理人員可以直接在網絡上提出指導或改進意見，科室管理人員通過登錄管理平臺即可查看意見，及時進行改進，規范護理工作。該模塊的功能主要分為以下兩點：

(1)審核護理工作

科室內部護理工作的審核主要由護士長完成。護士長登錄護理管理界面對護士者評估的情況，包括患者血栓風險評分、風險級別及干預措施的恰當性、評估時間的及時性、動態評估的持續性等信息進行審核。

(2)統計查詢

該功能主要是分析和查詢全院及各個科室VTE的發生情況。管理人員還可以在系統上查找和導出既往的評估記錄，包括VTE發生情況及發生的明細、各科室發生的明細、病人單獨的評估情況及預防措施，各月、各季度、每年各科室及全院發生VTE的總體情況等。通過報表、折線圖、餅狀圖、時間軸等清晰展示VTE發生的科室分布、高發人群、高發時間，以便提前對高發科室及人群采取預防措施。

VTE管理管理小組每季度對全院VTE預防措施落實相關的質量進行數據分析和結果匯報，針對存在的問題提出進一步的改進措施。

2.4 健康教育模塊

隨著信息化程度的不斷提高，為患者進行健康教育提供了便利的條件。住院患者VTE的發生情況與患者對血栓知識的掌握程度密不可分，因此加強VTE相關知識的宣傳十分重要。該模塊主要通過綁定患者的手機，推送VTE相關的圖文、視頻資料讓患者學習后，再發放問卷讓患者進行填寫，系統根據患者的填寫情況，將患者對知識的掌握能力，對患者進行分級，根據層級推送相應的學習資料，加深患者對知識的掌握。

2.5 隨訪模塊

診斷為VTE的患者出院時，系統會根據出院小結的信息，自動將患者信息流轉到隨訪系統，隨訪專員在隨訪系統中勾選VTE選項，系統就會自動篩查VTE患者。隨訪專員需在患者出院后2周內完成VTE患者結構化隨訪，在隨訪過程中對患者進行“常規評估”(睡眠、飲食、排便、排尿、日常活動)和“VTE特殊評估”(VTE相關癥狀體征、相關藥物的使用名稱、頻率、藥物副作用監測等)，通過評估結果，進一步進行VTE相關知識的宣教，并對存在陽性問題的患者提出轉診建議。對患者進行隨訪，既體現了護理精神的人文關懷，又可以與患者進行緊密的對接，及時的解決問題。

3 結語

該信息化管理系統從評估、上報、質控、健康教育及隨訪五個方面著手，全方位的考慮到病人住院期間的各個階段，通過信息系統設置節點管理，使血管管理的信息化全院聯動，重點從血栓評估的角度解決了血栓的評估問題。使血栓得到了及時正確的評估和處理，在保證的患者的生命健康安全的同時，還提高了臨床醫護人員對靜脈血栓栓塞早期識別、及時處理的意識、減輕了醫護人員的負擔。