探索標(biāo)準(zhǔn)化病人在中醫(yī)兒科學(xué)后期臨床教學(xué)的實(shí)踐應(yīng)用

崔瑞琴，王劍鋒，陳靜

(寧夏醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，寧夏 銀川 750000)

0 引言

為踐行教育部“以本為本”和“四個回歸”要求，探索提升本科教學(xué)質(zhì)量和教學(xué)模式改革方案，我們開展了標(biāo)準(zhǔn)化病人在中醫(yī)兒科學(xué)后期臨床教學(xué)實(shí)踐中的應(yīng)用策略探索。在臨床工作中，問診是病史采集的重要手段，是醫(yī)師向患者進(jìn)行疾病調(diào)查研究的第一步[1]，而癥狀學(xué)是問診的主要內(nèi)容。但目前醫(yī)患關(guān)系已成為社會各界關(guān)注的熱點(diǎn)話題，患者能否配合學(xué)生的問診，病房病種是否齊全等都是需要解決的問題[2]。標(biāo)準(zhǔn)化病人(Standardized patient，SP)又稱模擬病人、病人演員或病人指導(dǎo)者，是指經(jīng)過特定的專業(yè)知識與技能訓(xùn)練，能恒定地、逼真地模仿臨床病人表現(xiàn)，在臨床技能考試中扮演病人、教師和評估者等多重角色的人。SP 可以是真實(shí)的病人，也可以是健康者[3]?？捎糜卺t(yī)學(xué)生的臨床技能教學(xué)、評估過程以及職業(yè)態(tài)度培養(yǎng)。SP 的概念最早源于20 世紀(jì)七十年代的美國南加州大學(xué)，作為美國醫(yī)師執(zhí)照考試的組成部分，主要用于考核考生的問診、查體技能水平和醫(yī)患溝通能力[4]。我國SP 的發(fā)展始于1991 年，在美國紐約中華醫(yī)學(xué)基金會資助下，九江醫(yī)學(xué)專科學(xué)校、華西醫(yī)科大學(xué)、浙江醫(yī)科大學(xué)三校協(xié)作將標(biāo)準(zhǔn)化病人引入我國，并于1994 年培訓(xùn)出首批用于正常查體和問診訓(xùn)練的SP[5,6]。經(jīng)過20 多年的推廣應(yīng)用，如今的SP 已被廣泛應(yīng)用在醫(yī)學(xué)院校和醫(yī)院的技能訓(xùn)練與各類考核當(dāng)中。中醫(yī)院校當(dāng)中最早應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化病人的是遼寧中醫(yī)學(xué)院，主要用于本科生的畢業(yè)考核[7]。

中醫(yī)兒科學(xué)應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化病人的歷史較短，其原因可能主要在于真實(shí)的患者往往年齡太小，甚至小到無法進(jìn)行語言溝通的程度，這種特點(diǎn)導(dǎo)致訓(xùn)練標(biāo)準(zhǔn)化病人成為難題。兒科的后期臨床實(shí)踐教學(xué)的資源都是來源于教學(xué)醫(yī)院門診與病房的患兒。但是，由于兒童的自身特點(diǎn)，很難呈現(xiàn)較好的配合性，而家長也較成人科室的患者更容易表現(xiàn)出焦躁，加之近年來日益緊張的醫(yī)患關(guān)系，使得兒科后期臨床教學(xué)過程的困難越來越大，醫(yī)學(xué)生們的見習(xí)效果很難保證。因此，探索一種既能方便組織教學(xué)又能夠提高中醫(yī)兒科后期教學(xué)質(zhì)量的新模式，對于培養(yǎng)高質(zhì)量的中醫(yī)兒科實(shí)用性醫(yī)學(xué)人才具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

1 研究方案

1.1 研究對象

本課題研究對象是寧夏醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院本科四年級的醫(yī)學(xué)生，SP 教學(xué)組29 人，傳統(tǒng)教學(xué)組31 人。兩個班均為自然建制班，師資和教材均相同。授課教師為寧夏醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院中醫(yī)兒科教學(xué)師資；教材為馬融主編，中國中醫(yī)藥出版社出版的《中醫(yī)兒科學(xué)》；理論部分教學(xué)均為傳統(tǒng)的課堂授課模式。不同之處是，SP 教學(xué)組加用標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行技能訓(xùn)練；傳統(tǒng)教學(xué)組沿用傳統(tǒng)的帶學(xué)生去教學(xué)醫(yī)院見習(xí)的授課及訓(xùn)練模式。研究開始前對兩個班學(xué)生的上一學(xué)年期末考試成績進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，數(shù)據(jù)顯示差異無統(tǒng)計(jì)意義(P＞0.05)，兩組具有可比性。

1.2 培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)化病人

在寧夏醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)專業(yè)三年級的本科生中招募志愿者，通過面試確定10 人，由中醫(yī)學(xué)院教學(xué)研究工作組組織教師討論、編寫、修改病例，并組織教師對志愿者進(jìn)行系統(tǒng)化培訓(xùn)1 個月。最后通過一致性評價考核最終選拔出 6 名志愿者作為SP 參與本教學(xué)研究。通過考核的SP 能夠掌握各自角色病種的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)、體格檢查要點(diǎn)、相關(guān)輔助檢查知識要點(diǎn)，并能很好的執(zhí)行SP 的實(shí)施原則。

1.3 研究方法

納入研究的兩個班學(xué)生都是按照教學(xué)計(jì)劃開展正常學(xué)習(xí)活動。SP 教學(xué)組根據(jù)教學(xué)內(nèi)容每月安排一次有SP 參與的問診和查體技能訓(xùn)練，傳統(tǒng)教學(xué)組同期沿用傳統(tǒng)的教師帶隊(duì)到教學(xué)醫(yī)院見習(xí)模式。具體方法是：SP 教學(xué)組學(xué)生根據(jù)自愿自由組合分成6 組，每組6 人，每組分配一個SP，每個SP的病例各不相同。學(xué)生每人每次問診十分鐘，問診結(jié)束后SP 順時針輪轉(zhuǎn)到下一個組。在每次的訓(xùn)練過程中保障每一組學(xué)生都能完成一對一的訓(xùn)練過程，并且組內(nèi)每個學(xué)生所問診的病例不相同。傳統(tǒng)教學(xué)組學(xué)生在授課老師的帶領(lǐng)下到教學(xué)醫(yī)院見習(xí)，每班分2 組，直接面對患兒及其監(jiān)護(hù)人進(jìn)行問診訓(xùn)練，之后以組為單位進(jìn)行討論總結(jié)。學(xué)期結(jié)束后進(jìn)行學(xué)生座談一次，閉卷考試一次，問卷星調(diào)查問卷一次。學(xué)生們在教學(xué)醫(yī)院見習(xí)后書寫大病歷一份。學(xué)生們下到教學(xué)醫(yī)院實(shí)習(xí)一個月后，由研究人員到教學(xué)醫(yī)院進(jìn)行訪談一次。最后進(jìn)行綜合評價。

1.4 教學(xué)效果評價方法

1.4.1 學(xué)生評議

(1)課程學(xué)習(xí)結(jié)束后，利用問卷星設(shè)計(jì)中醫(yī)兒科學(xué)教學(xué)法改革調(diào)查問卷，對學(xué)生進(jìn)行不記名調(diào)查；(2)通過座談并結(jié)合學(xué)校的教學(xué)評價系統(tǒng)，統(tǒng)計(jì)學(xué)生對教師教學(xué)方法的滿意度、教學(xué)內(nèi)容的接受度、促進(jìn)自身專業(yè)學(xué)習(xí)能力提高的有效性進(jìn)行評價。所采集數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；(3)到實(shí)習(xí)醫(yī)院一個月后再次座談。

1.4.2 期終考試成績分析

試卷由授課老師命題，總分100 分，內(nèi)容覆蓋全部教學(xué)內(nèi)容但是不能超出教材范圍，形式是閉卷考試，目的是評價學(xué)生對專業(yè)知識的基本點(diǎn)掌握程度和綜合分析能力。試題中基礎(chǔ)知識題占70%，病案分析題占15%，其他綜合應(yīng)用題占15%。

1.4.3 教學(xué)醫(yī)院帶教老師的滿意度調(diào)查

1.5 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析方法

組間比較計(jì)數(shù)資料應(yīng)用T 檢驗(yàn)和描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 學(xué)生評價結(jié)果

通過座談和問卷星問卷調(diào)查對學(xué)生進(jìn)行調(diào)研，對教師教學(xué)方法滿意度、自身專業(yè)能力的提高、教學(xué)內(nèi)容的接受度等進(jìn)行評價。結(jié)果是在使用“標(biāo)準(zhǔn)化病人”對提高你的醫(yī)學(xué)能力(基本理論、基本技能、臨床思維)是否有明顯幫助，是否能提高自己的醫(yī)學(xué)能力水平和學(xué)習(xí)效果，是否有利于提高醫(yī)患溝通能力，是否有助于專業(yè)基礎(chǔ)知識的掌握與鞏固，是否有利于構(gòu)建自己的臨床診斷思維等等方面均獲得一致的肯定評價。同學(xué)們都表示加入SP 的教學(xué)模式較傳統(tǒng)的“課堂講授+教學(xué)醫(yī)院集體見習(xí)”模式更有助于提高自己的臨床技能學(xué)習(xí)與掌握，有助于提升學(xué)生們的崗位勝任力和核心競爭力，有助于提升學(xué)生們通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的信心和專業(yè)信心，提高分階段考核的通過率。調(diào)查結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)教學(xué)模式組比較而言，學(xué)生們對SP 教學(xué)模式的認(rèn)同滿意度較高，對提升學(xué)習(xí)的興趣有很大幫助。兩組整體滿意度有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。

2.2 期終閉卷考試成績分析

結(jié)果表明，SP 教學(xué)組學(xué)生的期終考試成績均分高于傳統(tǒng)教學(xué)組學(xué)生，兩組差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 兩組學(xué)生的成績分布比較

表2 兩組學(xué)生期終閉卷考試成績描述性分析比較

2.3 教學(xué)醫(yī)院訪談結(jié)果

教學(xué)中加入了SP 經(jīng)過針對性訓(xùn)練的學(xué)生進(jìn)入臨床診治專業(yè)狀態(tài)較快，領(lǐng)悟力高于沒有經(jīng)過SP 專門訓(xùn)練的學(xué)生，融入臨床工作的速度快，醫(yī)患溝通的自信心強(qiáng)。但是因?yàn)槿狈εc醫(yī)院現(xiàn)行的電子病歷檔案管理的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，仍然需要一定的適應(yīng)性時間。

3 討論

3.1 合理應(yīng)用SP 有助于提高中醫(yī)專業(yè)醫(yī)學(xué)生的中醫(yī)臨床技能學(xué)習(xí)效果

醫(yī)學(xué)是經(jīng)驗(yàn)學(xué)科，理論與實(shí)踐密不可分，缺一不可。在傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育模式中，醫(yī)學(xué)生從大一到大四，都是先在學(xué)校學(xué)習(xí)專業(yè)基礎(chǔ)理論知識與實(shí)踐技能，然后是到教學(xué)醫(yī)院進(jìn)行后期臨床實(shí)踐訓(xùn)練，理論學(xué)習(xí)與實(shí)踐操作中間存在脫節(jié)，其直接結(jié)果就是大批的醫(yī)學(xué)生學(xué)了四年仍然不敢看病，專業(yè)信心不足，執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證考試通過率低，崗位勝任力弱。因此，為了解決這種弊端，國家教育部和衛(wèi)健委才會花大力氣改革，開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，力推醫(yī)教協(xié)同。這種矛盾在中醫(yī)兒科后期臨床教學(xué)方面更加突顯，原因也很復(fù)雜：一方面可能是由于隨著建國七十年來我國經(jīng)濟(jì)科技各項(xiàng)事業(yè)的飛速發(fā)展，全社會醫(yī)療衛(wèi)生保健技術(shù)水平得到大幅度提高，群眾對兒科常見疾病的重視度也在不斷加強(qiáng)，許多過去常見的多發(fā)病在明顯減少，而新病種在不斷增加，如性早熟、肥胖癥等，這些對教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)模式都提出了新挑戰(zhàn)、新問題；另一方面病人自我保護(hù)意識的不斷增強(qiáng)與日益緊張的醫(yī)患關(guān)系導(dǎo)致可供兒科后期臨床教學(xué)應(yīng)用的病人量在減少。實(shí)踐機(jī)會的減少對兒科醫(yī)生，尤其是中醫(yī)兒科醫(yī)生的成長具有很大的阻礙效應(yīng)。合理應(yīng)用SP 可有助于提升中醫(yī)兒科學(xué)后期臨床教學(xué)的教學(xué)效果，緩解教學(xué)與臨床之間的矛盾，解決學(xué)生們從理論向?qū)嵺`過渡中的難題，對提高醫(yī)學(xué)生中醫(yī)兒科學(xué)相關(guān)臨床技能非常有效。

3.2 合理應(yīng)用SP 有助于提高醫(yī)學(xué)生與患者之間的溝通能力的提高

較強(qiáng)的醫(yī)患溝通能力不僅僅是對于快速、準(zhǔn)確進(jìn)行診斷和確定合理診療方案具有非常重要的作用，而且還有助于化解醫(yī)患糾紛，降低醫(yī)患矛盾的發(fā)生率。醫(yī)生要在有限的時間內(nèi)與病人做最有效地交流和溝通，必須能夠應(yīng)用各學(xué)科的綜合知識，準(zhǔn)確采集病史，進(jìn)行正確的體格檢查和合理的實(shí)驗(yàn)室檢查，才能獲取第一手資料，然后是對有效信息和客觀證據(jù)進(jìn)行充分利用、科學(xué)判斷和客觀分析，進(jìn)而得出診斷并同時進(jìn)行鑒別診斷，最終制定出有效、安全、合理的個性化診療方案，并且還要根據(jù)病情變化不斷地進(jìn)行修正和反饋。真正實(shí)現(xiàn)社會-心理-身體這一醫(yī)學(xué)新模式對醫(yī)生的溝通能力必定會提出很高的要求。隨著現(xiàn)實(shí)生活中日益緊張的醫(yī)患關(guān)系和越來越多的醫(yī)療糾紛的發(fā)生，患者求醫(yī)不僅僅只是對生理健康的關(guān)注度在增加，而且對人文關(guān)懷的期望值更是迫切。因此，作為新時代有中國特色社會主義國家的中醫(yī)師來講，在追求自身醫(yī)術(shù)提高的同時，必須學(xué)會如何與患者及患者家屬進(jìn)行有效溝通。將SP 教學(xué)模式引入中醫(yī)兒科學(xué)后期臨床教學(xué)與考核中后，標(biāo)準(zhǔn)化病人模仿患兒或家屬的恐懼、憂憤、無助、焦慮等各種情緒，甚至是提出不合理要求或特殊要求等情況，以此來訓(xùn)練學(xué)生們的溝通技巧和應(yīng)變能力。學(xué)生們通過與SP 面對面的應(yīng)對教學(xué)訓(xùn)練過程，最大程度的模擬了臨床實(shí)際，還避免了不必要的醫(yī)患矛盾，有效地提高了與患者的溝通能力。

3.3 合理應(yīng)用SP 有利于豐富形成性評價的客觀性、科學(xué)性

形成性評價是目前多數(shù)醫(yī)學(xué)院校都在推廣的評價模式。這種評價模式有助于提升學(xué)生們的崗位勝任力，避免了高分低能和“只會讀書不會看病”的弊端。將標(biāo)準(zhǔn)化病人應(yīng)用在學(xué)生的臨床技能考核和分階段考核過程中，能確保模擬病人的病史、體征及每個考生所面對的問題難度的一致性，同時也能保證評分標(biāo)準(zhǔn)的一致性，從而可使考核的過程和結(jié)果都能更加的客觀與公正。SP 在醫(yī)學(xué)教學(xué)與評估上扮演著極其重要的角色，很多歐美國家都已將其應(yīng)用于自己國家的醫(yī)師執(zhí)照考試級各類臨床技能考試之中。我國SP 雖然起步較晚但發(fā)展迅速，SP 已經(jīng)在執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試、醫(yī)學(xué)生的分階段考核、醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員的技能考核等各項(xiàng)考核中占據(jù)了重要地位[8,9]。

3.4 合理應(yīng)用SP 有利于提升醫(yī)學(xué)生的醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)

2019 年6 月，樊代明院士在西安的一次學(xué)術(shù)會議上呼吁，重視醫(yī)學(xué)的人文性、機(jī)體的整體性、生命的復(fù)雜性、研究的正確性，得到與會代表的熱烈掌聲。在醫(yī)患矛盾日益尖銳的今天，在傳統(tǒng)文化的影響下，兒科尤其是醫(yī)療糾紛的重災(zāi)區(qū)。如何緩解這種矛盾？一方面是要提高兒科醫(yī)生的臨床診治水平，另一方面就是要強(qiáng)調(diào)人文關(guān)懷，提升醫(yī)務(wù)人員的人文素質(zhì)，真正做到知行合一——構(gòu)建以病人為中心的醫(yī)療模式。提升醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)，要從醫(yī)學(xué)教育的源頭抓起，重視醫(yī)學(xué)生的人文素質(zhì)教育。在這里，特別提一下“文化自信”。中醫(yī)文化屬于中華燦爛文化中的重要組成部分。中醫(yī)古籍中有很多關(guān)于人文素質(zhì)和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的篇目，所以說，中醫(yī)從古至今都貫穿著“以病人為本”的人文思想。中醫(yī)兒科學(xué)后期臨床教學(xué)引入SP，可以很好的在訓(xùn)練考生采集病史和體格檢查過程中，從 “患者”的角度對考生的溝通技巧和人文關(guān)懷展示作出評價進(jìn)行指導(dǎo)，把對患者的尊重、理解和人文關(guān)懷灌輸給學(xué)生，使其充分了解患者關(guān)于被理解、受尊重的需求，從而提高學(xué)生的人文素質(zhì)。

3.5 本研究中發(fā)現(xiàn)的問題分析與解決策略建議

本研究中的SP 人員均為在校學(xué)生。在校內(nèi)在讀學(xué)生中招募、培訓(xùn)SP 具有成本低，培訓(xùn)時間短，方便應(yīng)用等優(yōu)點(diǎn)，同時還可以調(diào)動學(xué)生們的學(xué)習(xí)積極性和學(xué)習(xí)興趣，這些都是優(yōu)點(diǎn)；但同時也表現(xiàn)出一些問題：

①在校生都是18-25 的成年人，經(jīng)過訓(xùn)練成為SP 后雖然有很好的依從性，但是仍然無法貼近兒科患者的實(shí)際狀態(tài)。②本次所應(yīng)用的志愿者都是大三的醫(yī)學(xué)生，具有一定的中醫(yī)基礎(chǔ)理論基礎(chǔ)，這大大有利于SP 的培訓(xùn)縮短了單次時間成本，但同時存在可能與被考核學(xué)生相互認(rèn)識的機(jī)率，存在弱化考核的公平性缺點(diǎn)。③招募在校生做志愿者所培訓(xùn)出的SP 由于學(xué)業(yè)的變動存在流動性較大的特點(diǎn)，每年都需要重新培訓(xùn)這也增加了成本。④在校生畢竟是學(xué)生，專業(yè)知識、經(jīng)驗(yàn)、能力都不穩(wěn)定，一方面常常無法充分地發(fā)揮“評價者”和“指導(dǎo)者”的功能，另一方面不夠非專業(yè)化，存在SP 質(zhì)量控制方面的不利因素。他們作為表演者，受到同學(xué)間相互關(guān)系的影響在表演方面很難做到恒定性，最常見的就是“笑場”[10]。⑤由于兒科有的患者年齡較小，表演者還需要扮演家長，但是在人物性格的處理方面，由于其社會閱歷較淺，很難將臨床場景真實(shí)的還原[11-12]。

解決策略：(1)同時從大二的學(xué)生中和教職工及社會人群招募志愿者進(jìn)行培訓(xùn)，學(xué)生志愿者經(jīng)過培訓(xùn)應(yīng)用于教學(xué)過程，教職工和社會人群志愿者應(yīng)用于各類考核過程；(2)單一教學(xué)模式對教學(xué)效果的促進(jìn)作用是有限的，建議綜合應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化病人、案例式教學(xué)、模具教學(xué)等教學(xué)方法。

綜上所述，雖然現(xiàn)階段中醫(yī)兒科SP 在招募、培訓(xùn)以及推廣等諸多方面都存在很多困難，但是總體而言，將SP 引入中醫(yī)兒科學(xué)后期臨床教學(xué)與考核中可以最大化地緩解教學(xué)過程中資源不足困境，有效提高后期臨床教學(xué)質(zhì)量，提升學(xué)生們的專業(yè)信心和中醫(yī)臨床技能與臨床思維水平，是一種值得大力推廣的新型教學(xué)模式。