俞募配穴針刺配合藥物治療咳嗽變異性哮喘的療效觀察及對巨噬細胞極化的影響

魏巍,歐奇偉,林捷

(1.?？谑腥嗣襻t院,海口 570208;2.中南大學湘雅醫學院附屬?？卺t院,?？?570208)

咳嗽變異性哮喘(cough variant asthma,CVA)作為呼吸系統常見的疾病之一,臨床表現為慢性咳嗽而無明顯氣促及喘息,是一種特殊類型的哮喘[1]。一項來自中國5個地區的病因學調查表明,CVA在慢性咳嗽病因學中所占比例高達32.6%,是中國慢性咳嗽最重要的病因之一[2]。同時,CVA具有起病隱匿、病程長和反復發作的特征,不僅直接影響患者的生活、工作及睡眠質量,還給患者及其家屬帶來巨大的精神和經濟負擔[3]。隨著環境污染及非典型病原體感染的增加,近年來CVA的發病率呈現逐漸上升的趨勢,已成為當前醫學界亟待解決的問題。針灸已被廣泛應用于哮喘的防治,并且可以有效抑制哮喘炎癥反應和改善肺通氣功能[4-6]。此外,一項納入11項隨機對照臨床研究的薈萃分析結果肯定了針刺療法對于CVA的臨床療效[7]。鑒于巨噬細胞極化在哮喘中的重要作用,本研究通過觀察俞募配穴針刺配合藥物對肺脾氣虛證CVA患者臨床療效及外周血中巨噬細胞表型的影響,以期進一步明確針刺療法在CVA中的作用及相關機制。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2020年1月至2020年11月在?？谑腥嗣襻t院中醫科就診的肺脾氣虛型CVA患者66例。將納入研究的CVA患者參照隨機數字表法隨機分為對照組和治療組,每組33例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準

參照《咳嗽的診斷與治療指南(2015)》[8]中的相關標準。①慢性咳嗽并持續8周以上,多以夜間刺激性咳嗽為主;②肺功能指標最大呼氣流量的日間變異率＞10%或者支氣管激發試驗呈現陽性;③臨床抗哮喘治療方案顯效。

1.2.2 中醫診斷標準

參照《支氣管哮喘中醫證候診斷標準(2016版)》[9]中肺脾氣虛證診斷標準。主癥為①咳嗽、氣短,動則加劇;②神疲、乏力,易感冒;③食少、納呆,便溏。次癥為①面色無華,自汗;②胃脘部痞滿或腹脹,食后加重。舌淡苔薄白,邊有齒痕,脈沉細。符合主癥中2項和次癥中1項,并參照舌脈,即可診斷。

1.3 納入標準

①符合CVA西醫診斷標準;②符合CVA肺脾氣虛證中醫診斷標準;③年齡＞18且＜60歲;④同意參加本次臨床試驗并簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①肺CT顯示合并其他誘因(炎癥、感染)引起的慢性咳嗽者;②合并嚴重的心腦血管疾病者;③合并免疫系統疾病或正在口服免疫抑制劑者;④對本次臨床試驗中所用藥物存在過敏史者;⑤妊娠期或者哺乳期者。

2 治療方法

2.1 對照組

以布地奈德福莫特羅粉吸入劑吸入治療(信必可都寶,80 μg/4.5 μg,進口藥品注冊證號 H20140459,AstraZeneca AB公司生產),每日1吸。連續治療8周。療程結束后進行電話,隨訪12周。

2.2 治療組

在對照組的基礎上給予俞募配穴針刺治療。囑患者端坐位,選取雙側肺俞、中府、脾俞、章門、定喘穴。針刺采用0.25 mm×40 mm一次性針灸針進行針刺。其中肺俞、脾俞和定喘穴針尖沿脊柱斜刺0.8寸,中府穴針尖向外斜刺0.8寸,章門穴針尖向下斜刺0.8寸。得氣的標準以患者自覺穴位沉重及酸脹感為度,采用平補平瀉的手法,得氣后留針30 min。每日1次,連續治療5次后休息2 d。連續治療8周。療程結束后進行電話,隨訪12周。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 中醫證候積分

分別于治療前后記錄兩組患者中醫四診資料,并計算其中醫證候積分。計算方法參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[10]中評分方法,以主癥之重、中、輕、無分別計9、6、3、0分,以次癥之重、中、輕、無分別計3、2、1、0分,舌脈不計分。

3.1.2 呼氣一氧化氮檢測

分別于治療前后采用瑞典Aerocrine公司的NIXO測定兩組患者呼出氣一氧化氮(fractional exhaled nitric oxide,FeNO)的水平。

3.1.3 肺功能指標檢測

分別于治療前后評估兩組患者的肺功能(德國MasterScreen IOS肺功能檢測儀),分別記錄1 s用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second,FEV1)、FEV1與用力肺活量(forced vital capacity,FVC)的比值(FEV1/FVC)以及呼氣峰流速(peak expiratory flow,PEF)。

3.1.4 血清嗜酸性粒細胞(eosinophil,EOS)比例和總免疫球蛋白E測定

分別于治療前后采集兩組患者晨起空腹靜脈血,離心后靜置,分別采用全自動血液細胞分析儀和酶聯免疫吸附試驗檢測血清嗜酸性粒細胞比例和總免疫球蛋白E(IgE)水平。

3.1.5 M1/M2型巨噬細胞比例測定

分別于治療前后采集兩組患者晨起空腹靜脈血,加入淋巴細胞分離液獲得外周血中的單個核細胞懸液,培養基中培養24 h。收集單個細胞,分別加入M1型巨噬細胞標記蛋白(抗 CD80抗體和抗 CCR2抗體)和M1型巨噬細胞標記蛋白(抗CD163抗體和抗CD206抗體),避光冰上孵育30 min,流式細胞儀檢測M1和M2型巨噬細胞的比例。

3.2 療效標準

參照文獻中的相關標準執行[11]。

顯效:咳嗽、咽癢和胸悶等癥狀完全消失,偶見咳嗽、咽癢等癥狀,無需治療亦可自行緩解。

有效:咳嗽、咽癢和胸悶等癥狀明顯好轉。

無效:咳嗽、咽癢和胸悶等癥狀未見明顯改善或加重。

總有效率＝[(顯效＋有效)例數/總例數]×100%。

3.3 統計學方法

采用SPSS23.0統計學軟件進行統計分析。計數資料以率表示,比較采用卡方檢驗;符合正態分布的計量資料用均數±標準差表示,比較采用 t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 兩組治療前后中醫證候積分及FeNO水平比較

兩組治療前中醫癥狀積分以及FeNO水平比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。兩組治療后中醫癥狀積分以及FeNO水平相較治療前均顯著降低,差異有統計學意義(P＜0.01);治療組均明顯低于對照組,差異有統計學意義(P＜0.01)。詳見表2。

表2 兩組治療前后中醫證候積分以及FeNO水平比較 (±s)

表2 兩組治療前后中醫證候積分以及FeNO水平比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.01;與對照組比較2)P＜0.01

組別 例數 中醫證候積分(分) FeNO(ppb)治療前 治療后治療前 治療后對照組 33 26.91±4.55 21.00±4.321) 38.67±3.76 25.82±3.801)治療組 33 28.00±4.28 11.42±2.541)2) 38.76±4.57 19.06±4.181)2)

3.4.2 兩組治療前后肺功能指標比較

兩組治療前肺功能指標(FEV1、FEV1/FVC、PEF)比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。治療后,對照組FEV1以及FEV1/FVC較治療前增加(P＜0.01),而PEF較治療前無明顯變化(P＞0.05)。治療組FEV1、FEV1/FVC以及PEF較治療前均顯著增加,差異有統計學意義(P＜0.01)。兩組治療后肺功能指標組間比較,治療組均優于對照組(P＜0.01)。詳見表3。

表3 兩組治療前后肺功能指標比較 (±s)

表3 兩組治療前后肺功能指標比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.01;與對照組比較2)P＜0.01

組別 例數 時間 FEV1(L) FEV1/FVC(%) PEF(L/s)對照組 33 治療前 1.74±0.30 58.75±5.02 4.86±0.49治療后2.32±0.371) 67.76±5.011) 5.05±0.42治療組 33 治療前 1.79±0.28 60.41±6.73 4.83±0.52治療后2.73±0.311)2) 75.87±6.671)2) 5.59±0.481)2)

3.4.3 兩組治療前后外周血EOS百分比和總IgE比較

兩組治療前EOS百分比和總IgE水平比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。兩組治療后EOS百分比和總IgE水平較治療前顯著降低,差異有統計學意義(P＜0.01);治療組均明顯低于對照組,差異有統計學意義(P＜0.01)。詳見表4。

表4 兩組治療前后外周血EOS百分比和總IgE比較 (±s)

表4 兩組治療前后外周血EOS百分比和總IgE比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.01;與對照組比較2)P＜0.01

組別 例數 EOS百分比(%) IgE(U/mL)治療前 治療后治療前 治療后對照組 33 13.61±2.02 9.85±1.811) 523.48±35.43 320.94±42.061)治療組 33 13.24±2.73 6.44±1.531)2) 532.25±35.83 236.61±26.181)2)

3.4.4 兩組治療前后外周血M1及M2型巨噬細胞百分比比較

兩組治療前外周血M1型巨噬細胞、M2型巨噬細胞比例和M1/M2值比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。兩組治療后外周血M1型巨噬細胞的百分比及M1/M2值較治療前明顯下降,但M2型巨噬細胞的比例較治療前顯著上升,差異有統計學意義(P＜0.01);治療組均明顯優于對照組(P＜0.01)。詳見表5。

表5 兩組治療前后外周血M1和M2型巨噬細胞百分比比較 (±s)

表5 兩組治療前后外周血M1和M2型巨噬細胞百分比比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.01;與對照組比較2)P＜0.01

組別 例數 時間 M1型巨噬細胞比例(%) M2型巨噬細胞比例(%) M1/M2對照組 33 治療前 4.14±0.66 5.29±0.48 0.79±0.13治療后3.23±0.281) 6.20±0.471) 0.52±0.061)治療組 33 治療前 4.28±0.58 5.27±0.50 0.82±0.15治療后2.94±0.281)2) 7.23±0.421)2) 0.41±0.041)2)

3.4.5 兩組臨床療效比較

對照組的總有效率為 63.6%,治療組為 84.9%,治療組優于對照組(χ2＝3.882,P＝0.049)。詳見表6。

表6 兩組臨床療效比較 [例(%)]

3.5 兩組患者隨訪階段復發情況比較

對照組在隨訪過程中有 9例患者出現復發,而治療組在隨訪過程中僅2例出現復發。兩組復發比較采用Kaplan-Meier方法計算,并經Log-rank分析進行檢驗,結果表明治療組明顯優于對照組,差異有統計學意義(P＝0.019)。詳見圖1。

圖1 兩組復發率比較

4 討論

咳嗽變異性哮喘(CVA)是一種非典型的哮喘類型,以舒張反應性和氣道高反應咳嗽為主要或唯一臨床癥狀,表現為FeNO和外周血中EOS及總IgE水平的升高。盡管CVA通常不伴有嚴重的喘息或呼吸困難等臨床癥狀,然而本病反復發作可進一步引起肺功能和小氣道功能的損傷,最終發展至典型性哮喘[12]。目前對于CVA的發病機制尚未完全闡明,然而學術界多認為其與氣道炎癥、氣道重塑、氣道高反應性和表觀遺傳等因素密切相關,其中以EOS浸潤性慢性氣道炎癥為主要特征。因此,臨床對CVA的治療主要以減輕氣道炎癥和改善氣道高反應為主要目標,常采用吸入性糖皮質激素(inhaled corticosteroids,ICS)、β受體激動劑(包括長效β受體激動劑和短效β受體激動劑)及白三烯受體拮抗劑(leukotriene receptor antagonist,LTRA)進行治療[13]。作為CVA臨床治療的一線藥物,布地奈德福莫特羅粉吸入劑是目前臨床常用的ICS/LABA復合制劑,能夠有效抑制肥大細胞釋放 5-羥色胺及組胺等介導的過敏反應、改善局部的炎癥反應和擴張氣道平滑肌。已有多項臨床研究證實布地奈德福莫特羅粉吸入劑能夠調控CVA患者的免疫失衡,改善CVA患者的臨床癥狀和肺功能指標[14-16]。盡管如此,長期使用ICS不僅費用較高,而且存在明顯的不良反應、患者耐受性差和停藥后復發率較高的缺點,從而限制了其臨床應用。

免疫-炎癥反應是哮喘氣道炎癥的核心,其中巨噬細胞介導的氣道炎性反應在CVA氣道炎癥中發揮著重要的作用[17]。作為重要的抗原遞呈細胞和吞噬細胞,巨噬細胞是先天固有免疫和適應性免疫的重要組成部分,在炎癥反應和組織穩態中發揮著核心的作用。肺部巨噬細胞是產生及維持氣道炎癥的中心性前炎癥細胞,也是肺泡灌洗液中數量最多的細胞。在外界刺激的沖擊和局部炎癥的刺激下,駐留于呼吸道表面的肺部巨噬細胞被激活,通過募集單核細胞來源的巨噬細胞,參與呼吸道穩態的調控[18]。然而在不同的生理病理條件下,巨噬細胞通過向不同的功能表型轉化發揮不同的作用,這一過程稱之為巨噬細胞極化。根據巨噬細胞的活化狀態,一般將其分為具有促炎性作用的M1型巨噬細胞以及具有免疫調節和抗炎作用的M2型巨噬細胞。有研究結果表明,哮喘患者外周血中的M1型巨噬細胞的比例與哮喘控制情況及急性發作的嚴重分級狀態呈現顯著的正相關,而與M2型巨噬細胞的百分比呈現顯著的負相關[19]。此外,過表達miR-511-3p可通過抑制CVA來源的巨噬細胞中干擾素調節因子3蛋白的磷酸化水平,進而促使其向M2方向極化和抑制巨噬細胞M1極化,進而改善機體的過敏性炎癥反應[20]。

穴位配伍是指兩個或兩個以上的穴位同時使用從而增加腧穴之間的協同作用的一種方法,也是影響針灸療效的關鍵因素之一,已在中醫界引起廣泛的關注。俞募配穴是以中醫學氣街理論和陰陽學說為指導的經典配穴方法,這種“俞穴-臟腑-募穴”的對應,不僅通過病氣的出入達到調節臟腑的陰陽失調的作用,且明顯優于俞、募穴單用[21]。多項動物實驗結果表明,俞募配穴針刺能夠顯著降低支氣管哮喘大鼠肺組織IgE的水平,促進Th17/Treg平衡[22-23]。然而關于俞募配穴針刺對于CVA的療效及機制,本研究尚為首次報道。當前的研究結果表明,俞募配穴針刺配合藥物能夠有效改善肺脾氣虛證 CVA患者的臨床癥狀和肺功能,降低FeNO、總IgE和EOS的水平。此外,俞募配穴針刺還能夠增加CVA患者外周血M2型巨噬細胞的比例,降低M1型巨噬細胞的比例和復發率,臨床療效顯著,明顯優于單用布地奈德福莫特羅粉吸入劑組。

基于以上研究結果表明,俞募配穴針刺配合藥物能夠通過調節巨噬細胞的極化改善肺脾氣虛證CVA患者的臨床癥狀和肺功能,降低FeNO、總IgE和EOS的水平,達到治療CVA的作用,療效顯著。