芒針深刺治療卒中后消化不良療效觀察

邵薇,黃蒙蒙,賀丹丹,牛紅月

(天津中醫藥大學第一附屬醫院,國家中醫針灸臨床醫學研究中心,天津 300193)

功能性消化不良是因胃腸功能紊亂而出現的以反復發作的腹脹、早飽、上腹部疼痛或灼燒感為典型表現且不伴有胃腸道的器質性病變的一組臨床綜合征[1]。卒中患者因機體代謝紊亂、胃腸激素改變、藥物不良反應等因素[2-3],伴發胃腸功能紊亂的人群高達30%～60%[4-5],而功能性消化不良是其中最常見并發癥之一。長期的消化不良癥狀不僅導致患者處于營養不良狀態,還可引起精神障礙[6],影響中風病的康復進程。促胃動力藥作為功能性消化不良的首選經驗性治療,在國內應用較多的主要是多潘立酮、莫沙必利和伊托必利[7],但存在引起惡心、嘔吐等消化系統不良反應和延長 QT間期而引發心律不齊的風險[8-9]。針刺作為一種補充替代療法,其安全性和有效性已得到多個隨機對照試驗和系統評價證據的支持[10-12]。芒針體長可達75～200 mm,深刺腹部時能直接刺激腹腔神經叢,調節自主神經以改善胃腸功能紊亂狀態[13-14],因此可能是一種更優效的針刺方法。有研究表明,芒針深刺治療功能性消化不良的臨床療效優于胃腸促動力藥物和毫針刺[15-16]。本研究為多組平行對照隨機試驗,探究芒針深刺、常規針刺和口服促動力藥3種干預措施治療卒中后消化不良的療效差異,并參考 CONSORT標準[17]進行隨機對照試驗報告,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

180例卒中后功能性消化不良患者均為2017年3月至2018年7月天津中醫藥大學第一附屬醫院針灸科住院患者,采用 Excel中 RAND函數生成隨機數字并按1:1:1的比例分成A組、B組和C組,每組60例。依據患者就診的時間順序和隨機數字表次序將患者分配入組。A組治療期間共剔除及脫落4例,其中2例因病情變化轉入其他科室,1例口服違用藥物退出,1例因化驗不符合納入標準剔除;B組脫落3例,其中1例因病情變化轉院,1例依從性差退出,1例使用違用藥物退出;C組脫落3例,1例因出院自行退出,1例依從性差退出,1例病情變化退出;最終納入統計共170例。3組患者性別、年齡及病程比較,差異均無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。詳見表1。

表1 3組一般資料比較

1.2 診斷標準

卒中診斷標準符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》[18]中腦梗死的診斷標準并有顱腦CT/核磁共振支持;功能性消化不良診斷標準符合羅馬Ⅲ診斷中餐后不適綜合征的診斷標準[19],即出現餐后飽脹不適或早飽癥狀,且沒有證據表明有可能引起癥狀的消化道器質性病變。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準;②卒中后出現消化不良癥狀;③年齡為 40～70歲,性別不限;④意識清楚,查體合作,無失語及嚴重認知障礙;⑤患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①消化不良之上腹疼痛綜合征者;②近兩周內接受過其他消化不良治療或正參加其他臨床試驗者;③合并有嚴重消化性潰瘍、便潛血陽性、胃黏膜有重度異型增生或器質性病變者;④處于重度焦慮抑郁狀態者;⑤合并嚴重心臟疾患、肝功能障礙(ALT、AST高于正常值上限 1.5倍)、腎功能不全(Cr超出正常值上限,BUN高于正常值上限的1.2倍)、造血系統及代謝系統等嚴重疾病者;⑥妊娠或哺乳期者;⑦過敏體質或對多種藥物過敏者。

1.5 剔除標準

①不符合納入標準的受試者;②未接受過治療或沒有任何隨訪記錄的受試者;③資料不全者。

1.6 脫落標準

①依從性差、不能配合治療者;②未完成試驗療程50%而自行退出者;③使用其他治療方法者;④疾病進展或不良事件導致退出者;⑤主要結局指標資料不全者。

2 治療方法

2.1 基礎治療

3組均接受神經內科常規治療,并在治療期間控制飲食,做好保暖。

2.2 A組

取中脘、梁門(雙)、天樞(雙)。穴位皮膚局部常規消毒后,采用0.25 mm×75 mm芒針行夾持進針法垂直緩慢捻轉進針約70 mm,當患者自覺局部酸脹或針感由胸向兩脅、背部及下腹放射時,即為得氣,得氣后緩慢捻轉出針至皮下30～40 mm(視患者腹壁薄厚),行捻轉提插平補平瀉手法1 min后留針,要求深刺淺留,留針30 min。每日1次,連續治療6 d后休息1 d,共治療14 d。

此外,芒針治療需要注意在進針過程中,要以患者耐受為度,如針下阻力較大或患者較痛苦時不可強行進針。此外,不管得氣與否,醫者一旦感覺針下有動脈搏動感,應停止進針,以免損傷腹主動脈。

2.3 B組

取穴同A組。常規消毒后,采用0.25 mm×40 mm毫針行舒張進針法刺入20～30 mm,行捻轉提插平補平瀉手法1 min,得氣后留針30 min。每日1次,連續治療6 d后休息1 d,共治療14 d。

2.4 C組

口服多潘立酮片(嗎丁啉,西安楊森制藥有限公司,國藥準字H10910003)10 mg,每日3次,飯前15～30 min口服。共治療14 d。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 消化不良癥狀量表評分

參考利茲消化不良問卷[20]和中華中醫藥學會脾胃病專業委員會制定的分級標準[1]自擬消化不良中醫癥狀分級量化表,從腹部脹滿、上腹燒灼感、早飽、反酸、惡心、打嗝、嘔吐7個方面進行評分。采用4分嚴重程度積分方法,①無,表示沒有癥狀,計 0分;②輕度,表示有癥狀但完全能忍受,計 1分;③中度,表示感覺不適并已影響工作和睡眠等正常生活,計2分;④重度,表示不能進行工作和睡眠等正常生活,計3分。上述評分由未知分組信息的評分人員在治療前后分別對兩組進行評分。

3.1.2 尼平消化不良生活質量指數(Nepean dyspepsia life quality index,NDQLI)評分[21]

NDQLI評分共25個條目,包括干擾領域、控制領域、飲食領域和睡眠領域。每個條目根據李克特評分法由輕到重分為 5級,原始得分經公式轉換得到每個領域的分值,總分為4個領域分值相加除以4,得分越高生活質量越高。上述評分由未知分組信息的評分人員在治療前后分別對兩組進行評分。

3.1.3 安全性評價

觀察在治療過程中皮下出血、頭暈、腹痛、腹瀉等不良反應發生情況。治療前后檢測常規化驗指標(血、尿、便常規及肝腎功能)。

3.2 療效標準

臨床療效評價參考消化不良中醫診療共識意見[1],根據消化不良癥狀量表評分,采用尼莫地平法計算。療效指數＝[(治療前總分－治療后總分)/治療前總分]×100%。

臨床痊愈:療效指數≥95%。

顯效:療效指數≥70%且＜95%。

有效:療效指數≥30%且＜70%。

無效:療效指數＜30%。

3.3 統計學方法

采用SPSS25.0統計軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示,組內比較采用配對樣本 t檢驗,組間整體比較采用方差分析或協方差分析,多重比較采用 SNK法;偏態分布的計量資料以[中位數,(下四分位數,上四分位數)]表示,組內比較采用 Wilcoxon符號秩檢驗,組間整體比較采用Kruskal-wallis秩和檢驗,多重比較采用兩兩比較KW秩檢驗;計數資料比較采用卡方檢驗、Fisher精確檢驗;等級資料比較采用非參數檢驗。以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 3組治療前后消化不良癥狀量表各項評分比較

由表2可見,3組患者消化不良癥狀量表中上腹灼熱評分治療前有差異(P＜0.05),采用多元線性回歸模型校正混雜因素;其余各項評分差異均無統計學意義(P＞0.05)。3組治療后消化不良癥狀量表各項癥狀評分及總分均較同組治療前顯著下降,差異均具有統計學意義(P＜0.05)。A組治療后消化不良癥狀量表中腹脹、早飽評分及總分明顯低于B組和C組,打嗝評分明顯低于C組,差異均具有統計學意義(P＜0.05)。

表2 3組治療前后消化不良癥狀量表各項評分比較 [M,(Q1,Q3),分]

3.4.2 3組治療前后NDLQI各項評分比較

由表3可見,3組患者治療前NDLQI中干擾領域、飲食領域、睡眠領域評分及總分比較,差異均無統計學意義(P＞0.05);A組治療前NDLQI中控制領域評分與C組治療前比較,差異具有統計學意義(P＜0.05),采用協方差分析排除混雜因素。3組治療后NDLQI各項評分均較同組治療前顯著升高,差異有統計學意義(P＜0.01)。A組治療后NDLQI各項評分明顯高于B組和C組,差異均具有統計學意義(P＜0.05)。B組治療后NDLQI中干擾領域、控制領域評分及總分明顯高于 C組,差異均具有統計學意義(P＜0.05)。

表3 3組治療前后NDLQI各項評分比較 (±s,分)

表3 3組治療前后NDLQI各項評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與B組比較2)P＜0.05;與C組比較3)P＜0.05

組別 例數 時間 干擾領域 控制領域 飲食領域 睡眠領域 總分A組 56 治療前 73.62±15.76 53.64±23.493) 62.65±19.40 62.05±33.37 62.99±19.43治療后97.14±5.871)2)3) 93.75±8.431)2)3) 91.07±11.331)2)3) 98.21±5.551)2)3) 95.04±6.531)2)3)B組 57 治療前 77.27±15.45 62.44±22.09 61.16±20.24 67.86±31.07 67.18±20.19治療后92.97±7.121)3) 85.71±11.271)3) 83.93±12.401) 87.50±17.351) 87.53±10.301)3)C組 57 治療前 77.73±16.25 66.88±23.08 67.88±20.50 70.90±30.34 70.85±19.98治療后86.55±12.221) 77.53±17.151) 78.48±15.771) 82.05±21.891) 81.15±14.631)

3.4.3 3組臨床療效比較

由表4可見,A組總有效率為92.9%,B組和C組均為78.9%,A組總有效率明顯高于B組和C組,差異有統計學意義(P＜0.05)。

表4 3組臨床療效比較 (例)

3.5 安全性評估

A組皮下出血1例,針感太強1例;B組皮下出血1例;C組頭暈1例,腹痛1例,腹瀉1例。3組患者不良反應發生后經處理癥狀好轉,不影響繼續治療。所有患者的常規化驗結果在治療前后無明顯改變。

4 討論

功能性消化不良雖是臨床常見的胃腸疾病,但其發病原因和機制仍未明確。目前普遍認為是多種因素共同作用的結果[22],其中腦腸軸功能紊亂在功能性消化不良發病過程中起著重要作用[23]。腦腸軸是中樞神經系統和胃腸道進行信息交換的神經-內分泌-免疫網絡[24]。腦梗死患者由于大腦皮質功能抑制,造成中樞神經系統對腸神經系統的支配和調節作用減弱,使胃腸動力出現異常。同時由于下丘腦垂體分泌水平下降,腎上腺皮質功能和甲狀腺功能減低,使癥狀進一步加劇[5]。此外,長期口服抗血小板藥物造成的腸道黏膜損傷及病后的情緒障礙也可進一步加重功能性消化不良發病風險[25-26]。我國功能性消化不良專家共識意見推薦將促胃動力藥物作為首選藥[7],其中最常用的是莫沙必利、多潘立酮。多潘立酮為外周性多巴胺受體拮抗藥,可直接阻斷胃腸道的多巴胺受體而起到促胃腸運動的作用,比莫沙比利起效更快[27],因此可作為藥物對照組。

本研究針刺方案選取腹部腧穴,基于《難經·六十七難》所言:“陰病行陽,陽病行陰。在體內,五臟為陰,六腑為陽;在體表,腹為陰,背為陽,陽病行陰”,即治療六腑病多取募穴,以從陰引陽,陰陽調和。中脘為胃之募穴,是氣機升降之樞紐;天樞為大腸之募穴,可助大腸傳導以疏調下焦氣機,且與梁門共為胃經腧穴,陽明經穴多氣多血,為后天之本,氣血生化之源。三者配伍共奏行氣消痞、益氣補血之效。又有《靈樞·官針》記載:“病在中者,取以芒針,腸腑受病,病位深在,又腹深如井,非芒針不能得之。”即針對病位較深的臟腑疾病,要選用芒針腹部深刺才能直達臟腑,祛除病邪。現代研究表明,人體腹部分布有大量交感神經、副交感神經和胃腸道壁內神經[28],針刺腹部可通過調節神經沖動的傳導影響腦腸肽的分泌、機體物質代謝以及腦部核團功能,從而改善功能性消化不良的臨床癥狀[29]。李金華[30]發現在電針中脘治療后功能性消化不良患者血漿的代謝產物均有變化,且療程越久改變的物質越多。Wang X等[31]通過動物實驗發現電針梁門穴可通過增加氧化物歧化酶含量及調節前列腺素水平來起到保護胃黏膜的作用。王俠等[32]研究發現腹針可以提高血漿胃動素和胃泌素水平,促進胃腸動力。芒針深刺中脘穴其得氣層位于腹主動脈前、腸系膜上動脈根部,可直接刺激腹腔神經叢調節胃腸道自主神經[13]。此外,芒針穿過胃腸壁時還能興奮胃腸壁內的腸神經系統,誘發神經遞質和肽類物質的釋放,并與Cajal間質細胞上的受體結合,激發Cajal間質細胞去極化,引起平滑肌運動,改善胃腸動力[33]。

本研究結果表明,芒針深刺、常規針刺和促胃動力藥物均能明顯改善卒中后消化不良患者的臨床癥狀,提高其生活質量,且芒針深刺在總體療效及提高生活質量方面明顯優于常規針刺和藥物治療,尤其在改善腹脹、早飽和打嗝癥狀上療效顯著。同時,3種干預措施均具有較高的安全性。但本研究為單中心、小樣本臨床試驗,可能存在較大偏倚,且受試者均為 40歲以上中風病患者,今后應開展多中心、大樣本試驗,增加結果的可信度,并擴大受試者范圍。