針刺聯合認知訓練治療缺血性卒中輕中度認知功能障礙的療效觀察

陸軍,沈海清,韓鮮艷,馬國良

(南通大學附屬如皋醫院/江蘇省如皋市人民醫院,如皋 226500)

卒中后認知障礙是卒中患者常見后遺癥,臨床主要表現為記憶力減退,理解力及分析問題的能力障礙等,嚴重影響患者的康復效果[1]。據報道,約65%的卒中患者伴有認知損傷,其中30%左右可發展為癡呆[2]。缺血性卒中認知功能障礙在各國指南中尚無一致推薦的藥物,臨床上建議參照阿爾茨海默病或者血管性癡呆的相關治療措施進行[3]。中醫藥在改善缺血性卒中認知功能障礙患者的認知功能方面有潛在的優勢[4],認為盡管該病的病因病機復雜多變,但其根本病機在于氣血髓海空虛,痰濁瘀血阻塞脈道[5]。中醫治療當以調理髓海、活血通竅為主要治則。本研究采用隨機對照方法探討針刺調理髓海聯合認知訓練對缺血性卒中輕中度認知功能障礙的療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料

從2019年3月至2021年3月南通大學附屬如皋醫院收治的缺血性卒中輕中度認知功能障礙患者中篩選165例為研究對象,根據隨機數字表法分為治療組(55例)、對照A組(55例)、對照B組(55例)。3組性別、年齡、受教育程度、認知功能障礙程度比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。詳見表1。

1.2 診斷標準

缺血性卒中診斷標準參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南 2018》[6],且經頭顱核磁共振成像、CT等確診。癡呆程度的確定根據《血管性癡呆的診斷、辨證及療效判定標準》[7]中的臨床癡呆分級表(CDR)評定,無癡呆、可疑癡呆、輕度癡呆、中度癡呆、重度癡呆CDR分別計為0、0.5、1、2、3分。

1.3 納入標準

①符合缺血性卒中和輕中度癡呆的診斷條件;②年齡60～75歲;③CDR計分1或2分;④首次發病;⑤生命體征平穩能配合治療;⑥簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①合并心、肝、腎等臟器嚴重疾病;②不能耐受本組治療方法;③正在參與其他臨床試驗;④既往顱腦外傷;⑤伴有原發神經系統疾病。

2 治療方法

2.1 基礎治療

根據指南[8]予控血壓、降血脂、改善腦循環、抗血小板凝集、神經保護劑等治療。

2.2 對照A組

給予認知訓練[9]治療。采用R-RZX-01型認知能力測試與訓練儀(北京佳康時代醫療器械有限公司提供),由6個模塊組成。a注意力訓練,指導患者行數字排序或者在多張圖片中快速辨認出目標圖片等。b記憶力訓練,該模塊由視覺記憶、照片辨識記憶、近階段事件記憶、積木排列活動等組成。c視空間結構能力訓練,如刪除指定字母的作業、照圖畫畫或者搭積木等。d計算力訓練,指導患者進行簡單數字計算。e思維訓練,將事件圖片打亂次序,再指導患者進行排序。f復述和命名訓練,跟隨計算機的語音進行復述,讀出相應的名稱。上述操作均在訓練師與患者一對一、循序漸進的模式下進行。每日1次,每周治療5次,連續治療8周。

2.3 對照B組

施以針刺調理髓海療法。取風府、人迎(雙側)、廉泉、百勞(雙側)。風府取長50 mm的毫針,針尖朝向喉結方向,進針約1.2寸,局部要有酸脹感;人迎取長50 mm毫針,在喉結尖旁開1.5寸及頸總動脈內側緣取穴,直刺約1.8寸,局部要有窒息樣針感;廉泉用長75 mm毫針,直刺約2寸;百勞用長50 mm毫針直刺1.5寸,局部要有酸脹針感;4穴均施以平補平瀉手法,得氣后立刻出針。每日1次,每周治療5次,連續治療8周。

2.4 治療組

采取針刺調理髓海聯合認知訓練治療。認知訓練治療方法同對照A組,針刺調理髓海治療方法同對照B組。連續治療8周。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 簡易智能精神狀態檢查量表(mini-mental state examination，MMSE)[10]評分

由定向力(最高10分)、記憶力(最高3分)、注意力與計算力(最高分5分)、回憶能力(最高分3分)、語言能力(最高分9分)組成評價條目,總分30分,得分低于25分視為患者存在認知障礙。

3.1.2 日常生活能力

根據日常生活能力量表(activity of daily living scale,ADL)[11]評定,由上廁所、穿衣、行走、洗澡、打電話以及洗衣等14項組成評價體系,單項得分1分為正常,2～4分提示功能下降,總分范圍14至64分,總分低于16分為正常,總分16～22分為存在不同程度功能下降,總分≥22為存在顯著障礙。

3.1.3 美國國立衛生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale,NIHSS)[12]評分

由意識水平、意識水平提問、凝視、上肢運動、下肢運動、共濟失調、語言命令以及構音障礙等 12項組成評價體系,總分范圍0至42分,0～1分為正常,1～4分為輕度卒中,5～15分為中度卒中,16～20分為中-重度卒中,21～42分為重度卒中;得分越高說明患者的神經功能受損越重。

3.1.4 腦血流動力學

使用經顱彩色多普勒超聲測定雙側椎動脈、大腦中動脈、大腦前動脈的阻力指數(resistance index,RI),RI＝(收縮期最高血流速度－舒張末期最低血流速度)/收縮期最高血流速度。

3.2 療效標準

根據《血管性癡呆診斷、辨證及療效評定標準(研究用)》[10]MMSE評分改善的療效。療效指數＝[(治療后MMSE評分－治療前 MMSE評分)/治療前 MMSE評分]×100%。

顯效:療效指數≥20%。

有效:療效指數≥12%且＜20%。

無效:療效指數＜12%且≥-12%。

惡化:療效指數＜-12%。

總有效率＝顯效率＋有效率。

3.3 統計學方法

采取SPSS21.0統計軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示,比較采用單因素方差分析,組間兩兩比較采取LSD-t檢驗,組內比較采取配對t檢驗;計數資料以率表示,比較采用卡方檢驗。以P＜0.05差異有統計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 3組臨床療效比較

治療組的總有效率明顯高于對照A組和對照B組(P＜0.05)。詳見表2。

表2 3組臨床療效比較 (例)

3.4.2 3組治療前后MMSE和ADL評分比較

3組治療前MMSE和ADL評分比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。治療后,3組MMSE評分顯著升高,ADL評分顯著降低(P＜0.01);治療組治療后MMSE評分明顯高于對照A組和對照B組,ADL評分明顯低于對照A組和對照B組(P＜0.01)。詳見表3。

表3 3組治療前后MMSE和ADL評分比較 (±s,分)

表3 3組治療前后MMSE和ADL評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.01;與對照A組和對照B組比較2)P＜0.01

組別 例數 時間 MMSE評分 ADL評分治療組 55 治療前 21.47±3.04 25.81±3.67治療后26.29±3.741)2) 21.03±2.891)2)對照A組 55 治療前 21.52±3.07 25.90±3.69治療后24.73±3.371) 23.40±3.191)對照B組 55 治療前 21.56±3.09 25.85±3.68治療后24.79±3.391) 23.33±3.171)

3.4.3 3組治療前后NIHSS評分比較

3組治療前 NIHSS評分比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。治療后,3組 NIHSS評分明顯減少(P＜0.01);治療組NIHSS評分明顯低于對照A組和對照B組(P＜0.01)。詳見表4。

表4 3組治療前后NIHSS評分比較 (±s,分)

表4 3組治療前后NIHSS評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.01;與對照A組比較2)P＜0.01;與對照B組比較2)P＜0.01

組別 例數 時間 NIHSS治療組 55 治療前 14.74±2.29治療后8.49±0.941)2)3)對照A組 55 治療前 14.81±2.31治療后10.09±1.821)對照B組 55 治療前 14.69±2.27治療后10.13±1.831)

3.4.4 3組治療前后椎動脈、大腦中動脈、大腦前動脈RI比較

治療前,3組椎動脈、大腦中動脈、大腦前動脈RI比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。治療后,3組椎動脈、大腦中動脈、大腦前動脈的RI明顯降低(P＜0.01);治療組治療后椎動脈、大腦中動脈、大腦前動脈的RI明顯低于對照 A組和對照 B組,差異有統計學意義(P＜0.01)。詳見表5。

表5 3組治療前后椎動脈、大腦中動脈、大腦前動脈RI比較 (±s)

表5 3組治療前后椎動脈、大腦中動脈、大腦前動脈RI比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.01;與對照A組比較2)P＜0.01;與對照B組比較2)P＜0.01

組別 例數 時間 椎動脈 大腦中動脈 大腦前動脈治療組 55 治療前 0.74±0.13 0.81±0.09 0.82±0.15治療后0.51±0.061)2)3) 0.49±0.061)2)3) 0.50±0.061)2)3)對照A組 55 治療前 0.73±0.13 0.78±0.09 0.80±0.14治療后0.60±0.071) 0.55±0.061) 0.57±0.071)對照B組 55 治療前 0.72±0.12 0.79±0.09 0.83±0.15治療后0.62±0.071) 0.57±0.061) 0.58±0.071)

4 討論

缺血性卒中是由腦部缺血缺氧外加神經退行性變與血管損傷的相互作用所致,易引起患者的認知功能障礙,予認知康復訓練,增加信息刺激,有助于腦部新神經網絡的形成,并建立新的認知神經環路,達到改善認知功能障礙的目的[13]。本研究給予對照組患者在常規康復治療基礎上施以認知訓練,包括注意力訓練、記憶力訓練、計算力訓練以及思維訓練等,在改善患者的認知功能、神經功能缺損等方面取得一定療效。然而,在臨床治療中僅僅采取認知訓練干預缺血性卒中輕中度認知功能障礙患者,存在患者的配合度較低以及療效欠佳等不足[14]。

缺血性卒中認知功能障礙的病位在腦,屬中醫學“善忘”“呆病”等的范疇,基本病機為氣血髓海空虛,痰濁瘀血阻塞脈道。《靈樞·海論》記載:“腦為髓之海……髓海不足,則腦轉耳鳴,腰酸眩暈,目無所見,懈怠安臥。”《本草備要》:“人之記性,皆在于腦……老人健忘者,腦漸空也。”腦為元神之府,髓之海,能對五臟六腑所產生的信息進行綜合,從而統帥五臟六腑發揮正常的生理功能,主要包括頭部諸竅的感官功能、肢體的運動及神志狀態等方面[15]。由于患者大多為老年人,“陰氣自半”,年老體虛,腎精不足,髓海空虛,中風病后,瘀血內阻,阻塞腦竅,髓海被擾,元神腦府失養,髓海中相應經脈之氣不達,致人的精神、意識、運動功能、五官九竅不利,發生癡呆[16]。故確立調理髓海、活血通竅之治法。

本研究選取的風府為髓海之俞,意為以督脈之風氣化水濕之氣,《靈樞·海論》述“腦為髓之海,其輸上在于蓋,下在風府”,針感可直達髓海,發揮補益髓海、活血行氣之功。人迎為足陽明胃經穴,陽明經多氣多血,該穴也是頭氣街與胸氣街的交接點,與心、脾、陰蹺以及陽蹺等經絡直接相通,與沖脈、督脈以及任脈等和咽喉相關的經脈相連,故刺激可調整人體陰陽、疏通全身氣血。懸鐘為八會穴中的髓會,而腦為髓海,針刺能夠填精益髓、補腎健腦。太溪是足少陰腎經的原穴,《靈樞·九針十二原》:“陰中之太陰,腎也,其原出于太溪,太溪二”,針之有補氣益陰、健腦髓、強筋骨。百會為足三陽、足厥陰、督脈等諸多經脈的交會穴,為督脈要穴,針刺該穴有填髓充腦、益氣升陽、開竅益智之功效。本研究結果顯示,治療組治療后的MMSE、ADL、NIHSS評分改善均明顯優于對照A組和對照B組;治療組的總有效率明顯高于對照A組和對照B組;表明在常規治療基礎上針刺調理髓海聯合認知訓練可進一步改善缺血性卒中輕中度認知功能障礙患者的認知功能、日常生活能力和神經功能缺損程度。

缺血性卒中患者的腦局部缺血缺氧、脈道不通,引起血流動力學異常,腦組織新陳代謝紊亂,以致這些腦區組織代謝障礙,神經細胞凋亡壞死,進而引起認知功能障礙[17-18]。研究[19-20]顯示,腦梗死患者常合并腦動脈血流動力學的改變,腦血流動力學的異常程度與患者的認知功能障礙明顯相關。臨床采取補腎益髓湯聯合針刺療法可改善腦缺血部位的血流量,改善患者的認知功能[21]。本研究結果顯示,治療組治療后椎動脈、大腦中動脈、大腦前動脈的RI明顯低于對照A組和對照B組。表明針刺調理髓海聯合認知訓練可有效改善缺血性卒中患者的血流動力性,有助于腦循環的好轉。

綜上,針刺調理髓海聯合認知訓練能改善缺血性卒中輕中度認知功能障礙患者的認知功能、日常生活能力、神經功能,提高治療效果,改善腦部血液循環可能與其療效有關。