電針配合穴位按摩治療稽留流產的療效觀察

王瑞雪,疏利珍

(安徽中醫藥大學第一附屬醫院,合肥 230000)

稽留流產的定義是指胚胎或者胎兒雖然已經死亡,但仍然停滯在母體子宮腔內,未自然排出體外[1],是流產的一種特殊類型。導致稽留流產的原因很多,分為非免疫因素和免疫因素。它歸屬于中醫婦科學“墮胎”“胎死不下”的范疇,確診稽留流產后,應盡快終止妊娠,中醫治療原則為“速去其胎、以救其母”。目前臨床西醫常用治療方法可分為 3種[2],藥物流產(單用前列腺素類似物或者米非司酮聯合米索前列醇),傳統清宮術或宮腔鏡下清宮術,期待治療。應用藥物流產治療者,不全流產發生幾率仍然比較高,且孕囊排出后陰道流血量多,多數需要再行清宮術;傳統清宮術極容易發生清宮不全、子宮穿孔、漏吸等情況,且術后發生宮腔粘連風險高,遠期還可能增加繼發性不孕癥的概率,因此臨床上并不太容易被患者所接受[3]。宮腔鏡下清宮術在直視下進行,定位更加精確,宮腔粘連和子宮穿孔的風險也降低,但其也具有一定的局限性,除了術中麻醉風險,術后也存在發生各種并發癥的風險。期待治療雖然出現并發癥風險較小,但是存在計劃外手術及大出血風險。鑒于以上各種治療方法均不完美,關于稽留流產新治療方法的探索一直未曾停止。目前臨床上將電針及穴位按摩應用于稽留流產的報道尚較少,筆者使用電針配合穴位按摩輔助藥物治療稽留流產,現予以報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2018年1月1日至2020年10月1日安徽省中醫院婦產二科診斷為稽留流產的住院患者共60例,采用隨機數字表的方法,將稽留流產患者分為對照組和治療組,每組30例。對照組年齡22～42歲,平均(32±5)歲;停經時間 42～87 d,平均停經時間(65.47±10.44) d;懷孕次數最少 0次,最多 5次,平均孕次(1.57±0.27)次;孕囊直徑5.50～39.33 mm,平均孕囊直徑(23.10±9.09)mm。治療組年齡 23～42歲,平均(31±5)歲;停經時間 42～90 d,平均停經時間(67.20±11.59)d;懷孕次數最少 0次,最多 5次,平均孕次(1.37±0.26)次;孕囊直徑8.33～44.33 mm,平均孕囊直徑(21.93±10.74)mm。兩組患者年齡、停經時間、孕次、孕囊直徑比較,差異無統計學意義(年齡,t＝-0.420,P＝0.676;停經時間,t＝-0.609,P＝0.545;孕次,t＝-0533,P＝0.596;平均孕囊直徑,t＝-0.456,P＝0.650),具有可比性。

1.2 診斷標準

符合《婦產科學》[1]關于稽留流產的臨床診斷標準。指胚胎或胎兒雖然已經死亡,但仍然停留在子宮腔內,尚未能自然、及時排出體外者。表現為孕婦早孕反應減弱或消失,有先兆流產的癥狀或無流產癥狀,子宮不再繼續增大,反而可能縮小。婦科檢查見宮頸口未張開、孕婦子宮小于實際停經月份,質地不軟、超聲下亦未探及胎心搏動。

1.3 納入標準

①符合稽留流產的臨床診斷標準和藥流適應證;②自愿要求藥流,并能按照要求服用藥物并接受電針及穴位按摩;③血常規、生化中套、凝血常規、心電圖等檢查均正常;④臨床病例資料完整并且能夠配合研究的住院患者。

1.4 排除標準

①存在藥物流產禁忌證或者對米非司酮和米索前列醇其中任一藥物過敏者;②存在嚴重的心臟疾病、肝腎功能不全或者嚴重的心理精神疾病或重大遺傳病患者;③停經時間超過 13周的稽留流產者;④生殖道畸形者。

2 治療方法

2.1 對照組

予口服米非司酮(25 mg/片),每次 50 mg,每日 2次,服藥前后2 h禁食水,共服3 d;第4天空腹予以口服米索前列醇 600 μg(200 μg/片)。3 h后若仍無宮縮者可陰道放置米索前列醇 200 μg,觀察用藥后患者陰道出血量多少、子宮收縮的情況;待胚囊排出后,檢查胚胎組織是否完整,對于流產失敗者、服用米索后陰道急性大量出血者均施行清宮術。

2.2 治療組

在對照組治療方案的基礎上,自口服米非司酮第1日起,實施加用電針及穴位按摩治療,選擇華佗牌SDZ-Ⅱ型電子針療儀(蘇州醫療用品廠)。于口服米非司酮當天開始按摩合谷、關元、昆侖穴,合谷、關元每穴按摩4 min,昆侖(雙側)穴每穴位按摩1 min。合谷穴按摩方法為采用拇指按法,即拇指垂直按壓在合谷穴上,做一緊一松的按壓動作,每2 s按壓1次,即每分鐘30次左右,患者能自覺穴位處酸麻脹痛。關元穴按摩方法為采用拇指揉法,用拇指指腹著力于關元穴,腕關節做輕柔緩和的回旋擺動,動作緩急均勻,頻率約為每分鐘140次左右,以使之產生的功力輕重交替、持續不斷地作用于穴位上。昆侖穴按摩手法為先將肌肉放松,一邊緩緩吐氣一邊強壓6 s,如此重復10次。按摩后電針太溪、三陰交,常規消毒后,以0.35 mm×25 mm針灸針刺入穴位,以患者針下得氣為度,不施行捻轉及提插,接華佗牌 SDZ-Ⅱ型電子針療儀(蘇州醫療用品廠)選連續波,頻率取 40 Hz,強度以患者能耐受為度,治療時間為30 min,每日治療1次,至胚胎完整排出當日,停止治療,最多電針4次。對于流產失敗者、服用米索后陰道急性大量出血者,均施行清宮術。

以上兩組服用米索前列醇后均觀察至少6 h,于流產后1周、2周、4周回訪。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 安全性指標

觀察有無暈針,如頭暈、冷汗、惡心、嘔吐、腹痛等不良反應。

3.1.2 陰道出血量

囑患者自行記錄出血量,按照與正常月經量相比,少于或相似月經量、多1倍經量、多2倍及以上經量(需要0.5～1 h換1次衛生巾[2])。

3.1.3 孕囊排出時間

觀察患者口服米索前列醇后孕囊自然排出的時間(不包括流產失敗病例)。

3.2 療效標準

參照中華醫學會制定的《臨床技術操作規范(計劃生育學分冊)》[4]。

完全流產:用藥后胚胎組織可自行并完整排出,或雖然未見胚胎組織完整排出,但檢查 B超顯示子宮腔內無妊娠組織,無須清宮,陰道出血可自止。

不全流產:用藥后胚胎組織可自行排出,但因陰道出血過多或者復查B超可見宮內妊娠物殘余較多須行清宮手術者。

流產失敗:用藥后未見胚胎或孕囊組織物排出宮腔,陰道出血量較少,復查 B超仍存在宮內妊娠物,須行清宮手術者。

總有效率＝[(完全流產＋不全流產)例數÷總例數]×100%。

3.3 統計學方法

采用 SPSS25.0統計學軟件對數據進行統計學分析處理。符合正態分布的計量資料以均數±標準差來進行統計學描述,兩組比較采用獨立樣本t檢驗;不符合正態分布計量資料比較采用Mann-Whitney U檢驗。等級資料比較采用Mann-Whitney U檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 兩組孕囊排出時間比較

兩組口服米索前列醇后孕囊排出的時間(不包括流產失敗病例)比較,差異無統計學意義(t＝-0.775,P＞0.05)。詳見表1。

表1 兩組孕囊排出時間的比較 (±s,h)

表1 兩組孕囊排出時間的比較 (±s,h)

組別 例數 孕囊排出時間對照組 25 4.16±1.91治療組 28 3.79±1.61

3.4.2 兩組陰道出血天數比較

兩組自口服米索前列醇后至陰道出血完全干凈所持續的天數比較,差異有統計學意義(t＝-4.423,P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組陰道出血天數比較 (±s,d)

表2 兩組陰道出血天數比較 (±s,d)

注:與對照組比較1)P＜0.05

組別 例數 陰道出血天數對照組 30 7.53±2.22治療組 30 5.30±1.641)

3.4.3 兩組陰道出血量比較

兩組不同陰道出血量分布比較,差異有統計學意義(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組陰道出血量比較 (例)

3.4.4 兩組臨床療效比較

對照組流產總有效率 83.3%,治療組流產總有效率 93.3%,兩組臨床療效比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。詳見表4。

表4 兩組臨床療效比較 (例)

3.5 不良反應發生情況

治療組患者無1例出現暈針、嘔吐、腹瀉等不良反應。

4 討論

隨著我國社會經濟迅猛快速發展,環境污染、食品污染問題日趨突出,婦科臨床稽留流產病例顯著增多。稽留流產的致病原因非常復雜,目前仍有接近一半的稽留流產病因并不明確,其中,非免疫因素包括男女染色體數目和形態的異常、生殖道解剖異常、全身系統疾病、內分泌調節紊亂、生殖道感染、凝血功能異常;而免疫因素包括同種免疫或自身免疫功能異常,以及滋養細胞增殖-凋亡調節機制失衡、不良環境因素、心理應激等均有可能導致稽留流產的發生[5]。楊小梅等[6]研究認為,患者的生活習慣、工作環境、是否攜帶乙肝病毒、是否存在并發癥、既往宮腔操作史、精神心理障礙、盆腔感染狀態等均是導致稽留流產發病的高危因素。早期流產的常見原因是胚胎的染色體異常、母體內分泌紊亂、生殖道解剖異常、感染、生殖道局部或全身免疫功能異常等[7]。

米非司酮作為炔諾酮的一種衍生物,它是孕激素受體水平的強效拮抗劑,能在分子水平上,與內源性的孕酮受體產生競爭性結合,與黃體酮相比,米非司酮對子宮內膜孕酮受體的親和力比前者強 5倍,從而使孕酮維持蛻膜發育的功能受到了限制,孕囊組織從蛻膜剝離,失去正常的生理活性以及鎮靜子宮的作用,導致子宮平滑肌收縮,從而促進流產的發生;另一方面,米非司酮能促進子宮頸的膠原纖維組織分解,并促進宮頸軟化和擴張,有利于胎囊的排出[8]。米索前列醇屬于前列腺素 E1衍生物,它可擴張和軟化子宮頸、增強子宮的張力和宮內壓力水平。促使已經壞死機化的胚胎組織剝離子宮壁,增加前列腺素釋放,引起宮縮[9]。臨床上兩者聯合應用可顯著提高和誘導早孕子宮節律性收縮的頻率及幅度,更有利于死亡胚胎組織自然快速地排出宮腔,米非司酮配伍米索前列醇用于早期妊娠藥物流產有較高的成功率[10]。丁樹顏[11]研究報道,在臨床治療稽留流產中,米非司酮配伍米索前列醇方案能夠獲得理想的療效,治療組陰道出血量、胚胎排出時間情況均顯著優于參照組,不良反應發生率更低。

稽留流產病機是沖任損傷、胎結不實、胎元不固,最終導致胎囊殞墮死亡。患者孕后因故傷胎,胞宮胞脈受損,殞胎阻滯胞中,新血不能循其經;朱丹溪有“陽施陰化、胎孕乃成,血氣虛損、不足榮養,胎則自墮,譬如枝枯則果落,藤萎則花墜”,《婦科玉尺》有“小產元氣虛損,不能榮養乎胎而自墮”,所以稽留流產中醫病機多以氣血虛弱、瘀血阻滯為主。張景岳《婦人規》認為稽留流產一旦發生,治則“當速去其胎,以救其母”,指出“腹痛、腰酸下墜、血多、有難留之勢者,助其血而落之,最為妥當”,治之以行氣活血、祛瘀下胎、疏通經絡為法,氣行血暢則有助于子宮復舊。針刺的主要目的就是欲通過刺激相關穴位,引起子宮平滑肌節律性收縮從而減少出血量。有研究表明妊娠子宮對電針刺激的敏感性增加,因此在孕囊排出前有效加強了子宮節律性收縮,提高了藥物的敏感性,促進了孕囊快速完整排出[12]。電針使子宮呈更有效的陣發性收縮,從而促進排出已壞死的孕囊及蛻膜組織[13-14]。推拿又稱“按摩”,有調整臟腑、疏通經絡、行氣活血等作用[15]。本研究選定的關元穴為陰脈之海任脈上的關鍵穴位,具有補腎壯本、益氣溫陽、大補元氣的作用,且“補虛而不留瘀”。三陰交為足少陰腎經、足厥陰肝經和足太陰脾經三經之交會穴,具有通調氣血的作用,刺激三陰交穴位可能通過影響 T5～L4交感神經系纖維,從而誘導并加強子宮平滑肌和盆底肌群的收縮[16]。太溪屬足少陰腎經,合谷、三陰交配太溪可使氣血充足,氣機通暢,達到催產、引產的目的。合谷為手陽明大腸經原穴,古今醫家皆慮之有墮胎之弊,《銅人腧穴針灸圖經》:“婦人妊娠不可刺之,損胎氣”,至今仍將合谷列為妊娠禁刺穴。但對于稽留流產,正是利用其可“墮胎”特點,起到祛瘀下胎的功效;補合谷、瀉三陰交,此兩穴相配,功能理氣活血,化瘀止痛,從而減少稽留流產出血量[17]。三陰交配合合谷穴施瀉法治療胞衣不下、難產、產后惡露不止[18]。閆彩平等[19]針刺合谷、三陰交、子宮組穴治療人工流產后宮內殘留,與對照組比較,針刺組具有宮腔殘留物排出率高、排出迅速、流血時間縮短、流血量少、副作用少等優勢。昆侖穴是足太陽膀胱經之穴,《針灸大成》有“妊婦刺之落胎”[20]。另有臨床研究表明,對于早孕藥流孕婦的合谷穴進行針刺和穴位按摩能夠緩解宮縮疼痛、惡心嘔吐等不適癥狀[21-22]。

本研究結果表明,電針配合穴位按摩輔助藥物治療稽留流產治療組和對照組比較,雖然兩組患者治療后孕囊排出時間、流產結局等并無明顯差異,但前者能有效減少藥流后陰道出血量,縮短流產后陰道出血天數,從而可能減少清宮操作帶來的子宮穿孔、感染等風險,減輕患者的痛苦。但該研究由于樣本量小,后續尚需要進一步擴大樣本量,尋找更為客觀精確的療效指標,從而希冀拓寬稽留流產的臨床治療手段,促進中醫學的發揚光大,也給稽留流產的中醫特色治療有效性提供更多和更好的證據。