頭針預處理對老年股骨粗隆間骨折術后患者譫妄及認知功能的影響

蔡美煌,辛亮,郎義,洪世順,王萬垠

(1.四川省中西醫結合醫院,成都 610000;2.成都軍區八一骨科醫院,成都 610000)

隨著我國人口的老齡化,股骨粗隆間骨折的發病率逐年增加[1]。髖部骨折是骨質疏松性骨折最為嚴重的一種,1年內此類患者的死亡率約為15%～20%,存活者有50%致殘,手術是其有效的治療手段[2]。然而術后譫妄的發生率較高,特別是75歲以上高齡患者發生率達到30%～60%[3]。譫妄可導致誤吸、二次損傷,給醫護人員帶來額外的工作負擔,加重患者及其家庭的經濟和心理負擔[4]。目前關于股骨粗隆間骨折患者術后譫妄的發生機制尚未明確,然而手術、術中失血、麻醉等均可激活外周炎癥反應,增加血腦屏障的通透性,神經元興奮和突出傳遞受抑制,術后譫妄及認知功能障礙出現幾率增加[5]。目前對于術后譫妄及認知功能障礙的治療均存在一定的難度,因此臨床一直在孜孜不倦地探索有效的預防舉措。頭針,主要通過針刺頭皮特定區域以達到治療多種疾病的作用[6],目前其在中樞神經損傷性疾病中的治療越發受到重視。本研究特將頭針預處理應用于老年股骨粗隆間骨折患者中,旨在探究其對譫妄發生情況及認知功能的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇四川省中西醫結合醫院骨科2020年6月至2021年7月收治的老年股骨粗隆間骨折住院患者117例,采用查隨機數表法分為對照組(59例)和觀察組(58例)。兩組基線資料比較具有均衡性(P＞0.05)。詳見表 1。本研究已經四川省中西醫結合醫院倫理委員會批準(KY-2021-019)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準

依據《實用骨科學》[7]診斷為老年股骨粗隆間骨折。①外傷后髖部疼痛、腫脹,活動障礙或皮下瘀斑;②髖部壓痛試驗陽性,下肢縮短,外展達 90°,骨折嚴重者可聞及骨擦音;③X線攝片可明確骨折及分型。

1.2.2 中醫診斷標準

血瘀氣滯證表現為瘀于皮下筋膜,阻塞氣血,局部壓痛,傷后2～4周,仍有血瘀氣滯,腫痛尚未盡除,斷骨已正,骨折未愈,傷處疼痛拒按,功能活動障礙;肝腎不足證為骨折 4周以上,斷骨未堅,筋脈疲軟,可出現頭暈耳鳴、腰酸膝軟、遺精盜汗,舌質淡,苔薄白,脈弦。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準;②年齡 60～80歲;③心功能Ⅱ～Ⅲ級;④無手術禁忌證;⑤術前簡易精神狀態檢查表(mini-mental state examination,MMSE)評分范圍為23～27分;⑥患者或其家屬知情同意。

1.4 排除標準

①凝血功能障礙者;②重要器官功能異常者;③合并惡性腫瘤者;④患有精神類疾患者;⑤術前活動能力極差者。

2 治療方法

2.1 對照組

在麻醉監測儀下監測血壓、血氧飽和度等,術中密切監測,防止出現低氧血癥、低血壓及低體溫等,患者手術均由同一醫師團隊操作完成。術后予以鎮痛處理,據患者出入量補液,動態復查各異常指標。

2.2 觀察組

在對照組的治療基礎上,術前予以頭針預處理治療。取額中線(從神庭向前1寸)、頂中線(百會至前頂)。常規消毒,于術前(完成麻醉,擺好手術體位后未給予咪唑安定鎮靜之前)將0.25 mm×40～75 mm一次性針灸針與頭皮呈 15°～30°迅速刺入頭皮下,當感到指下阻力減小,針與頭皮保持平行繼續捻轉進針,依據穴線決定刺入長度,到位后快速捻轉1 min。額中線與頂中線配對接 SCZ-Ⅱ電子針療儀,波寬 0.25 ms,頻率200 Hz,連續波,以患者略感肌肉跳動為宜,逐步加重電流強度,持續刺激至術畢。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 手術情況

記錄手術時間、出血量及輸液量情況。

3.1.2 血清神經元特異性烯醇化酶(neuron-specific enolase,NSE)和S-100β蛋白

分別于麻醉前(T0)、術畢(T1)、術后6 h(T2)、術后24 h(T3)及術后48 h(T4)從患者頸內靜脈采血3 mL,雙抗體夾心ELISA法測定血清NSE和S-100β蛋白水平。

3.1.3 術后7 d內譫妄發生情況

由醫師每日8:00—10:00及15:00—17:00采用譫妄分級量表(delirium rating scale,DRS)-98修訂版(DRS-R-98)[8]評價,DRS-R-98總分≥12分即為譫妄。

3.1.4 認知功能

分別于術前、術后7 d采用MMSE評估患者認知功能。

3.1.5 安全性評價

采用不良事件4級分類法進行記錄統計。

1級:安全,無任何不良反應。

2級:比較安全,輕度不良反應,不需任何處理可繼續治療。

3級:有安全性問題,有中等不良反應,處理后可繼續治療。

4級:中止研究。

3.2 統計學方法

采用SPSS23.0統計學軟件。符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示,組間比較采用兩獨立樣本資料t檢驗,組內比較采用配對樣本t檢驗;重復測量資料比較采用重復測量方差分析。計數資料以例(率)表示,比較采用卡方檢驗或秩和檢驗。檢驗水準為α＝0.05。

3.3 治療結果

3.3.1 兩組手術情況比較

兩組手術情況(手術時間、出血量及輸液量)比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。詳見表2。

表2 兩組手術情況比較 (±s)

表2 兩組手術情況比較 (±s)

組別 例數 手術時間(min) 出血量(mL) 輸液量(mL)觀察組 58 105.28±23.18 476.23±120.31 1532.48±232.58對照組 59 106.03±22.96 473.36±122.00 1540.47±230.49 t - 0.176 0.128 0.187 P - 0.861 0.898 0.852

3.3.2 兩組不同時間血清NSE及S-100β蛋白水平比較

T2～T4時觀察組血清NSE水平較對照組降低(P＜0.05),T1～T4時觀察組血清 S-100β水平較對照組降低(P＜0.05)。兩組血清NSE及S-100β蛋白水平組別、時間及交互作用比較,差異均有統計學意義(P＜0.05)。詳見表3和表4。

表3 兩組不同時間血清NSE水平比較 (±s,μg/L)

表3 兩組不同時間血清NSE水平比較 (±s,μg/L)

注:與同組T0比較1)P＜0.05

組別 例數 T0 T1 T2 T3 T4觀察組 58 6.38±3.15 7.74±2.18 9.33±3.381) 8.41±3.001) 7.12±2.731)對照組 59 6.49±3.00 8.78±2.591) 13.70±5.191) 11.03±3.481) 9.58±3.471)F組間/F時間/F交互 - 59.991/38.152/7.098 P組間/P時間/P交互 - ＜0.001/＜0.001/＜0.001

表4 兩組不同時間血清S-100β蛋白水平比較 (±s,μg/L)

表4 兩組不同時間血清S-100β蛋白水平比較 (±s,μg/L)

注:與同組T0比較1)P＜0.05

組別 例數 T0 T1 T2 T3 T4觀察組 58 0.51±0.19 0.96±0.381) 0.68±0.191) 0.60±0.231) 0.82±0.201)對照組 59 0.48±0.22 1.44±0.611) 0.93±0.351) 0.88±0.291) 1.09±0.471)F組間/F時間/F交互 - 78.642/68.721/8.343 P組間/P時間/P交互 - ＜0.001/＜0.001/＜0.001

3.3.3 兩組譫妄情況比較

觀察組術后7 d譫妄發生率及DRS-R-98評分均低于對照組(P＜0.05)。詳見表5。

表5 兩組術后7 d譫妄情況比較

3.3.4 兩組手術前后MMSE評分比較

觀察組術后MMSE評分與術前比較,差異無統計學意義(P＞0.05);對照組術后MMSE評分低于術前和觀察組(P＜0.05)。詳見表6。

表6 兩組手術前后MMSE評分比較 (±s,分)

表6 兩組手術前后MMSE評分比較 (±s,分)

組別 例數 術前 術后t P觀察組 58 25.29±3.74 25.60±3.63 -0.641 0.336對照組 59 25.40±3.65 23.15±4.47 4.257 0.000 t - 0.161 3.729 - -P - 0.872 0.000 - -

3.4 兩組不良事件發生情況比較

兩組不良事件發生情況比較差異無統計學意義(P＞0.05)。詳見表7。

表7 兩組不良事件發生情況比較 [例(%)]

4 討論

據統計,老年骨折患者譫妄發生率約28%～61%[9]。在老年骨折患者中,感染、創傷、手術等應激狀態下的炎癥反應可引起炎癥因子釋放,多巴胺增加,乙酰膽堿水平降低,從而引發術后譫妄[10]。譫妄的發生機制可概括為各種原因導致的腦組織缺血、缺氧、神經元及神經突觸減少、腦組織對應激的反應降低[11]。老年群體神經系統功能逐漸減退,大腦的生理功能隨年齡呈下降態勢,對于麻醉、手術的抗擊能力減弱,故而是譫妄及認知功能障礙的高發人群,股骨粗隆間骨折本身及手術治療對患者全身情況的影響更易導致譫妄發生[12]。

譫妄與認知功能障礙與中醫學中癲狂類似,由于股骨粗隆間部位的特殊性,其手術失血相對較多,造成患者氣血虧損。人到老年氣血虧虛,加之手術及麻醉等損傷正氣;除術中失血外,圍術期的禁食禁飲使得患者津液虧損,進一步加劇血氣損耗。另外,由于骨斷筋離及手術使脈絡受損,血溢脈外,形成血瘀。氣滯血瘀于腦中使人發為癲狂,頭為諸陽之會,腦為髓海,元神之府,是調節全身氣血的重要部位,可作為頭針治病的出發點。盡管目前譫妄及認知障礙的發生機制尚未明朗,但譫妄及認知功能減退的影像學均顯示出前額葉等部分大腦皮質異常[13]。本研究在頭部腧穴治療基礎上,結合大腦皮質影像學情況,對觀察組患者均使用 MSI額中線與MS5頂中線,上正下負連接電極,額中線主治除了頭痛、眩暈還包括昏厥以及癲狂,頂中線主治涵蓋了頭痛、頭暈及癡呆等,二者均在意識及認知障礙診治中作用突出。本研究中,觀察組術后7 d的譫妄發生率以及 DRS-R-98評分均低于對照組,且其術后的MMSE評分與術前相比差異無統計學意義,提示頭針預處理能夠降低股骨粗隆間骨折患者術后譫妄發生率,保護其認知功能。李娜等[14]研究指出,術后譫妄和炎癥反應密切相關。S-100β較低水平時可修復神經,高水平則具有神經毒性,腦損傷后血液和腦脊液中的S-100β水平明顯提高,大腦對缺血缺氧的易感性增加,致使神經細胞凋亡,其水平與術后患者認知功能障礙顯著相關[15]。NSE參與大腦神經元和神經內分泌細胞內的糖酵解,其能夠直接反映大腦神經系統受損情況[16]。蔡姝萍等[17]認為,認知障礙程度與NSE水平呈正相關。本研究中,T2～T4時觀察組NSE較對照組降低,T1～T4時其S-100β低于對照組,說明頭針預處理可減輕患者術后中樞神經系統損傷。究其原因,頭針預處理可疏通經絡并促進腦血液循環,減輕腦缺血再灌注損傷;麻醉與手術情況下,認知功能相關細胞受到抑制,借助頭針可增加患者體感誘發電位的出現率,對于抑制狀態的神經細胞起覺醒與恢復作用。另外,兩組患者的手術時間、出血量、輸液量以及不良事件發生率比較差異無統計學意義,提示頭針預處理不會對患者手術產生任何不良影響,安全系數高。

綜上所述,在常規圍術期治療基礎上,頭針預處理可降低老年股骨粗隆間骨折術后患者譫妄發生率,對患者認知功能具有保護作用,較為安全。