T-SPOT.TB 在具有高危因素的疑似肺結核病例中的輔助診斷價值及影響因素分析

方世正 郭淑芳 張彩蘋

據估計，全球約1/4的人感染了結核分枝桿菌，其中約5%～10%的人會進展為活動性結核病，且這種可能性在合并了艾滋病、糖尿病等肺結核高危因素的人群中大大增加[1]。我國是結核病高負擔國家之一，為保障我國如期實現WHO 2035年終止結核目標[2]，在肺結核高危人群中的早期快速診斷至關重要。目前，細菌學檢查仍是許多國家診斷金標準，但涂片陽性率低，培養時間長，不能滿足臨床的需求[3-4]。有文獻報道結核感染T細胞斑點試驗(T-SPOT.TB)，檢測時間短，在肺結核中具有較高應用價值[5]。但隨著研究深入，其在合并肺結核高危因素的人群中的診斷價值評價不一[6-9]。本研究旨在探討T-SPOT.TB在具有高危因素的疑似肺結核病例中的輔助診斷價值及其影響因素，希望為臨床肺結核的診治提供參考。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析2017年10月至2020年10月住院的454例疑似肺結核的成年患者的臨床資料和T-SPOT.TB檢查結果。納入標準：(1)胸部影像學檢查提示可能存在活動性肺結核；(2)年齡≥18歲。排除標準：(1)未明確診斷；(2)接受過抗結核藥物治療；(3)既往患結核??；(4)診斷為肺外結核者；(5)臨床資料缺失。

二、方法

分析T-SPOT.TB在不同危險組疑似肺結核人群中的輔助診斷價值，并分析T-SPOT.TB產生假陰性和假陽性結果的影響因素。

1 分組方法 肺結核高危人群主要包括年齡≥65歲的老年人、糖尿病患者、免疫缺陷者、病原學陽性患者的密切接觸者、流動人口等[10]。本研究主要探討年齡≥65歲、糖尿病、免疫缺陷，這3種臨床常見肺結核高危因素對T-SPOT.TB診斷效能的影響。將合并有上述3種中任意1種高危因素的患者分為高危組，未合并肺結核高危因素的患者分入非高危組。本研究納入的免疫缺陷患者包括：長時間使用激素或免疫抑制劑患者，近5年內接受化療的實體腫瘤患者，治療中的惡性血液腫瘤患者，以及艾滋病、自身免疫/風濕性疾病患者等。

2 診斷方法 肺結核診斷參考《肺結核診斷標準(WS 288-2017)》[11]中相關診斷標準，診斷結果以臨床診斷為金標準。糖尿病的診斷依照2012美國糖尿病協會(ADA)《2012 ADA糖尿病診療指南》[12]。

3 T-SPOT.TB檢測 使用英國Oxford Immunotec Ltd 公司生產的 T-SPOT.TB試劑盒，以特異性抗原為刺激源，采用酶聯免疫斑點檢測(ELISPOT)診斷結核感染。采集研究對象足量外周靜脈血，所有標本均經同一實驗室，專人嚴格按照試劑盒說明進行操作和結果判定。

三、統計學方法

結 果

一、診斷及分組結果

454例疑似肺結核患者中高危組241例(包括年齡≥65歲183例、合并糖尿病75例、免疫缺陷者36例)、非高危組213例。高危組中男144例，女97例，年齡在19～94歲，平均68.23±11.65歲，非高危組213例，男139例，女74例，年齡在18～64歲，平均46.26±13.90歲。最終實驗室確診肺結核40例，臨床診斷143例，非肺結核患者271例。結果顯示性別構成組間差異不具有統計學意義(P>0.05)?；颊叩姆纸M結果(見表1)。

表1 患者分組結果(n)

二、高危組與非高危組T-SPOT.TB診斷效能比較

高危組中T-SPOT.TB檢出陽性為106例，陰性135例，非高危組中T-SPOT.TB檢出陽性為102例，陰性111例(見表2)。T-SPOT.TB診斷肺結核的綜合靈敏度、特異度為83.06%、79.34%。高危組中T-SPOT.TB診斷肺結核的靈敏度、特異度、準確度分別為76.34%、76.35%、76.35%，非高危組中T-SPOT.TB診斷肺結核的靈敏度、特異度、準確度分別為90.00%、82.93%、85.92%，在高危組中T-SPOT.TB診斷肺結核的靈敏度、準確度(χ2=6.062，P=0.014；χ2=6.681，P=0.010)均低于非高危組，差異有統計學意義，兩組間特異度(χ2=1.772，P=0.183)比較差異無統計學意義(見表3)。

表2 高危組與非高危組T-SPOT.TB的檢查結果(n)

表3 高危組與非高危組T-SPOT.TB的診斷效能比較[%(n/n)]

三、T-SPOT.TB產生假陰性結果的危險因素Logistic回歸分析

采用單因素Logistic回歸分析分別研究性別、年齡組別、合并糖尿病、惡性腫瘤等與假陰性的相關性，在單因素分析的基礎上，對P<0.2的自變量建立多因素回歸模型行二元Logistic回歸分析。結果顯示年齡≥65歲(OR=2.624，P=0.019)為假陰性的危險因素(見表4)。年齡≥65歲患者發生假陰性的風險是年齡18～64歲患者的2.624倍。

表4 T-SPOT.TB產生假陰性結果危險因素的Logistic回歸分析[n(%)]

四、T-SPOT.TB產生假陽性結果的危險因素logistic回歸分析

采用單因素Logistic回歸分析分別研究性別、年齡組別、合并糖尿病、惡性腫瘤等與假陽性的相關性，在單因素分析的基礎上，對P<0.2的自變量建立多因素回歸模型行二元Logistic回歸分析。結果顯示性別(男性)(OR=3.533，P=0.001)、合并惡性腫瘤(OR=4.410，P<0.001)為假陽性的危險因素(表5)。男性患者發生假陽性的風險是女性患者的3.533倍，合并惡性腫瘤的患者發生假陽性的風險是未合并惡性腫瘤患者的4.410倍。

表5 T-SPOT.TB產生假陽性結果危險因素的Logistic回歸分析[n(%)]

討 論

結核感染T細胞斑點試驗是臨床疑似肺結核患者常用的檢測方法之一，但其診斷價值評價不一。國內一項多中心研究顯示，T-SPOT.TB診斷肺結核疑似病例的靈敏度為85.2%(95% CI：82.0%～88.3%)，特異度為63.4%(95% CI：57.4%～69.0%)[13]，本文靈敏度與此相似，但特異度較高，考慮與本研究未納入有結核病感染史和接受過抗結核藥物治療的患者有關，因為有研究發現治愈的肺結核是T-SPOT.TB假陽性的危險因素[14]。研究發現，高危組中T-SPOT.TB診斷肺結核靈敏度及準確度較非高危組低，但特異度無明顯差異，提示在合并有肺結核高危因素的人群(老年人、糖尿病患者和免疫缺陷者)中T-SPOT.TB的診斷效能降低，與王立紅[15]等和Chen[16]等報道一致。Fukushima等[17]對高齡(年齡≥80歲)且CD4+T淋巴細胞計數<200/μL的患者行T-SPOT.TB檢測，結果顯示T-SPOT.TB靈敏度為58.1%。文獻報道免疫功能會隨著年齡的增長而下降，而年齡相關性免疫功能下降的主要特征之一是胸腺介導的T細胞生成的減少[18]，靈敏度較低的原因考慮與此相關。提醒醫師對此類人群的T-SPOT.TB結果應保持懷疑態度。

Shangguan等[19]對833例確診結核分枝桿菌感染的病人T-SPOT.TB檢測結果進行分析，發現老年人、合并HIV感染的肺結核高危人群為假陰性的獨立危險因素。造成假陰性結果可能的原因是隨著年齡的增長，結核特異性抗原誘導的細胞免疫應答逐漸減弱，從而導致γ-干擾素濃度下降，使得最終T-SPOT.TB出現假陰性[20]。Kang等[21]對我國痰涂片陰性的結核患者研究也發現老年人與T-SPOT.TB假陰性結果產生獨立相關。一項納入了4964例患者的回顧性研究發現：年齡增加、CD8+計數減少、痰涂片陰性、痰培養陰性及不合并肺外結核為T-SPOT.TB假陰性結果的危險因素[22]。本研究結果顯示，年齡≥65歲為T-SPOT.TB假陰性的危險因素，與上述結果[19,21-22]相似。Lee等[23]曾報道，免疫抑制與T-SPOT.TB弱陽性反應獨立相關，但本研究發現免疫缺陷者不是T-SPOT.TB產生假陰性結果的危險因素，這可能與本研究納入病例中免疫缺陷者例數較少且以風濕免疫性疾病為主，僅1例獲得性免疫缺陷綜合征患者有關，未來需進一步擴大樣本量加以研究。此結果提示，醫師在臨床應用中對于年齡≥65歲的肺結核高危人群，懷疑肺結核而T-SPOT.TB陰性的患者，需高度警惕假陰性的可能，應結合其他臨床資料綜合判斷，避免延誤診治。

目前對T-SPOT.TB假陽性的研究較少，本文嘗試運用Logistic回歸方法分析T-SPOT.TB假陽性的危險因素，結果顯示性別(男性)、合并惡性腫瘤為假陽性的危險因素。然而T-SPOT.TB為WHO推薦的潛伏性結核感染篩查方法[24]，男性、合并惡性腫瘤均會增加結核感染的風險，導致結核病發病率升高[25-26]，所以對此類T-SPOT.TB陽性，而臨床上沒有活動性結核證據的患者，不能簡單認為是假陽性結果，應該考慮合并潛伏性結核感染的可能，但目前尚缺乏潛伏性結核感染“金標準”診斷方法[27]，故對此類患者難以判斷是潛伏性結核感染還是假陽性的結果，聯合其他檢測方法如結核菌素皮膚試驗和進行長期隨訪，會有一定幫助，同時根據患者情況，予以個體化的預防性治療方案對結核病的防控也有至關重要的意義。

另外，多項研究[21-23]均未得出性別與T-SPOT.TB結果有相關性，但本研究發現性別(男性)為T-SPOT.TB假陽性的獨立危險因素，而Shangguan等[19]也報道女性為T-SPOT.TB假陰性的獨立危險因素，另一方面，Sun等[28]研究發現，男性為T-SPOT.TB高空白對照孔斑點計數(斑點數>10)的獨立危險因素。女性T-SPOT.TB假陰性率較高，可能與性激素水平影響免疫反應相關，雌激素水平在圍絕經期波動較大，而絕經后明顯下降，雌激素受體在多種淋巴組織中均有表達，雌二醇既能激活細胞免疫應答，也能激活體液免疫應答[29]，但導致特定免疫細胞中雌激素受體表達的性別差異的分子機制尚不明確，所以性別在T-SPOT.TB診斷準確性中是否為有意義的影響因素，仍需進一步研究。但本研究納入的不同類型高危因素人群的病例數較少，后續應繼續擴大樣本量加以研究。

綜上所述，T-SPOT.TB輔助診斷肺結核時具有較高的價值，尤其在非高危組輔助診斷價值更高；在臨床應用T-SPOT.TB輔助診斷肺結核時要考慮到T-SPOT.TB假陰性和假陽性的危險因素；考慮T-SPOT.TB假陽性時，警惕潛伏性結核感染的可能。