雙Copper引流管在單孔電視胸腔鏡亞肺葉切除術后胸腔引流的臨床應用觀察

王江南 嚴衛亞 丁學兵

2015年中國腫瘤登記數據顯示，肺癌是我國發病率和死亡率最高的惡性腫瘤[1]。總體5年生存率在20%～25%之間，Ⅰ期患者5年生存率超過50%，Ⅳ期患者5年生存率僅10%左右[2-3]。從總體來看，行手術治療患者5年生存率(55.30%)最高,未行手術患者(17.14%)生存率最低[2]。電視輔助胸腔鏡手術(video-assisted thoracic surgery，VATS)是目前首選的外科手術方式，術后放置胸腔引流管，對引流滲液、積氣及促進肺復張具有重要作用。傳統的28F硅膠引流管與加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念難以匹配。因此通過改變置管方案、選用更適胸腔引流管等方式得到國內外學者廣泛認可。本文通過對單孔電視胸腔鏡亞肺葉切除手術后放置雙Copper引流管與28F胸腔引流管進行比較臨床應用效果，報告如下。

資料與方法

一、臨床資料和分組

選取 2018年 1月—2021年11月在蘇州市立醫院北區接受單孔胸腔鏡手術治療的非小細胞肺癌患者65例，男性 28(43.08%)例、女性 37(56.92%)例，年齡 19～77歲。本研究已通過南京醫科大學附屬蘇州醫院倫理委員會審查(批準號：K-2022-021-K01)。

納入標準：(1)病理結果證實為非小細胞肺癌(包括癌前病變)；(2)行單側單病灶電視胸腔鏡手術治療；(3)術式為亞肺葉切除術。

排除標準：(1)并發其他惡性腫瘤；(2)有嚴重血液系統疾病；(3)有嚴重未控制內分泌系統疾病；(4)胸腔有廣泛粘連；(5)特殊患者：既往行肺部手術、患有嚴重精神疾病、濫用藥物、患有其他特殊疾病；(6)合并嚴重心肝腎肺等器官疾病。

拔管指針：(1)日引流量小于200mL，顏色清亮；(2)引流管通暢，無活動性漏氣；(3)復查胸部CT提示肺復張良好，無明顯積液積氣。

依據引流方案不同，將 65例患者分為雙Copper管引流組和28F胸管引流組。兩組患者基本資料(性別、年齡、手術方式、病理類型、結節最大直徑)具有可比性(P>0. 05)(見表1)。

表1 兩組患者一般資料比較

二、引流方案和單孔電視胸腔鏡手術方案

單孔電視胸腔鏡手術方案：所有患者均接受單孔電視胸腔鏡手術，均經第五肋間腋前線作一長約3cm單操作孔，術中使用同一廠家(強生)直線切割吻合器，據病灶深度決定實施楔形切除術或肺段切除術，術后均不使用止血紗或生物膠水等胸腔內粘連劑，術后注水試漏，無漏氣后吸盡胸腔內殘液，并確認無出血后置管關胸。

術后引流：材料 一次性Copper引流導管，型號DC-0820，導管材料為聚氨酯(PU)，管徑2.65mm(8F)，長度20cm，頭端開口，彎曲成環，環內側含5個側孔。28F胸管，導管材料為硅膠材質，管徑9.3mm(28F)，頭端開口，自備側孔至12cm長度。

方案：雙Copper管引流組術后經術側鎖骨中線第二肋間及腋后線第八肋間分別置入0820 Copper管，深度為18cm并固定，調整上引流管末端至胸膜頂，下流管末端至背側肋膈角處，手術切口直接縫合，引流管接延長管，再經Y字接頭連接引流瓶。28F引流管組患者術畢經手術操作孔置入28F胸管(術者剪側孔至12cm長度)，末端至胸膜頂，引流管直接連接引流瓶。

三、觀察指標

收集并比較兩組患者術后第1天引流量、術后第2天引流量、術后引流總量、術后并發癥(切口愈合不良、肺部感染、皮下氣腫、并發癥總發生率、胸膜反應、引流不暢、脫管事件)、術后帶管時間、術后住院時間，住院總費用，并使用視覺模擬評分法(VAS)評估患者術畢置管后不同時間(術后2 小時、術后第1天、術后第2天)最大疼痛程度及術后最大疼痛程度。

四、統計學方法

結 果

一、術后第1天引流量、第2天引流量、術后總引流量及術后帶管時間

雙Copper引流管引流組術后第1天引流量(82.36±42.34)mL，第2天引流量(77.20±71.02)mL，術后總引流量(181.44±110.23)mL，術后帶管時間2(2，3)天。28號胸管組第1天引流量(118.50±61.37)mL，第2天引流量(114.00±63.17)mL，術后總引流量(391.65±239.09)mL，術后帶管時間3.5(2.75，5)天。各組間比較均具有統計學意義(P<0.05)(見表2)。

二、術后并發癥

雙Copper管引流組發生皮下氣腫2例；28F胸管引流組發生皮下氣腫6例。雙Copper組并發癥發生率為[8.00%，(1/25)]，28F胸管引流組并發癥發生率為[15.00%，6/40]。(Fisher精確檢驗P=0.471)。無統計學意義。兩組均未發生其他并發癥(見表2)。

三、術后住院時間及住院總費用

雙Copper管引流組術后住院時間為5(5,5)d，住院總費用為49206.75(46979.52，57547.14)元；28F胸管引流組術后住院時間為8(6,9)d，住院總費用為54205.76(49029.37，64943.37)元。雙Copper引流組術后住院時間與28F胸管引流組相比有統計學意義(P<0.001)。住院總費用無統計學意義(P=0.092)(見表2)。

四、術后疼痛情況

術后最大疼痛、術后2小時疼痛程度、術后第1天最大疼痛程度、術后第2天最大疼痛程度 雙Copper引流管組術后最大疼痛程度、術后2小時疼痛程度、術后第1天最大疼痛程度、術后第2天最大疼痛程度分別為3(2，3)天、2(2，3)天、2(2，2)天、2(2，2)天，28F胸管組術后最大疼痛程度、術后2小時疼痛程度、術后第1天最大疼痛程度、術后第2天最大疼痛程度分別為3(2，6)天、2(2，2)天、2(2，5)天、2(2，6)天，術后最大疼痛程度、術后2小時疼痛程度，術后第1天最大疼痛程度兩組比較均不具有統計學意義(P>0.05)，術后第2天最大疼痛程度兩組比較有統計學意義(P=0.029)(見表2)。

表2 兩組患者臨床資料比較

討 論

肺癌是全球負擔最重的惡性腫瘤之一，2015年中國腫瘤登記數據顯示，我國新發肺癌病例約為78.7萬例，死亡63.1萬例。在所有惡性腫瘤中，肺癌的發病率和死亡率均位居首位[1]。GLOBOCAN2020估計2020年新增癌癥病例為220萬，死亡人數為180萬，其中肺癌約占診斷癌癥的十分之一(11.4%)和死亡人數的五分之一(18.0%)。中國肺癌發病數和死亡數分別占全球的37%和39.8%[4]，一項對于2010～2014年間確診的肺癌患者的研究顯示，大多數國家的5年生存率在10%～20%，其中中國在20%～30%之間[5]。雖然高于全球平均水平，但肺癌防治依舊是我國惡性腫瘤防控面臨的重大挑戰。

目前外科手術根治性切除是Ⅰ、Ⅱ期非小細胞肺癌推薦優選局部治療方式[6]，而早期肺癌的標準術式為解剖性肺葉切除[7-8]。從最早的全肺切除到肺葉切除，再到現在對亞肺葉切除的探索[8-13]，手術方式從開胸到微創，引流管從粗胸管到細引流管。“更少切除、更小切口、更好效果、更快康復”的ERAS理念漸為人知，促使研究者們不停探索。基于ERAS理念，我們從多方面比較了雙Copper引流管引流與28F胸管引流的優劣勢，以幫助臨床醫生選擇更完善的胸管管理策略。

在過去的許多研究中，胸外科醫師通過研究胸管管理策略來減少住院時間和費用，因為帶管時間是影響住院時間和成本的重要因素之一[14]。我們通過比較雙Copper引流管組與28F胸管組的術后帶管時間、術后住院時間和住院總費用發現，雙Copper引流管組的術后帶管時間和術后住院時間均少于28F胸管組，且相比較具有統計學意義(P<0.001)。這與其他類似研究具有相同傾向，即引流管直徑不同，使用較細引流管的引流組，其術后帶管時間更短，拔管時間更早，術后住院時間更短[15-16]。早期拔管對患者的術后康復、減少住院時間及住院費用是有利的。我們采用雙Copper引流管引流，既可以通過上Copper引流管對氣體和下Copper引流管對液體進行有效引流，促進肺復張；又因為Copper直徑細，長度短，固定度好，減少了引流管對胸膜的刺激，減少引流量。從有效引流和減少胸液產生兩方面達到縮短術后帶管時間和術后住院時間的目的。住院總費用雙Copper引流管組平均水平較28F胸管組低。雖然無統計學意義，但是因為雙Copper引流管組術后帶管時間及住院時間較28F胸管組明顯減少，對患者的術后體驗、醫院的總體經濟效益及社會醫療資源分配具有積極意義。

每日引流量是拔管的重要依據，我們通過回顧性研究分析比較雙Copper引流管組和28F胸管組的術后第1天引流量、第2天引流量和術后總引流量。發現均具有統計學意義，雙Copper引流管組在三項指標上均明顯低于28F胸管組。在拔管前的CT檢查中，兩組肺均充分復張，且無明顯積氣積液，這說明雙Copper引流管組的引流量少，并非引流不暢所致。我們認為應該用“術后產生更少的、難以被胸膜腔“滲出-吸收平衡”所吸收的胸腔積液”來解釋更為合理。生理情況下每日每側胸腔可吸收超過450mL液體[17]。雙Copper引流管管徑極細，質地柔軟，管徑極細，對胸膜的刺激遠小于胸管。在術后引流中，對胸膜腔液體平衡過程中產生液體向影響更小，有利于減少每日引流量和術后總引流量，減少對患者水電解質平衡的影響，達到早期拔管，促進康復的目的。28F胸管在引流的過程中，刺激胸膜產生更多滲液，在引流液較多時，臨床醫生對判別胸液來源(“手術損傷等原因滲出較多所致-拔出胸管后導致胸腔積液”或者“胸管刺激滲液較多所致-拔出胸管后滲液減少，可自行吸收”)產生困難，可能導致拔管時機的延誤或者誤判，對患者造成不良影響。而直徑細、長度短的Copper管可有效避免此類問題發生。

兩組術后并發癥均表現為皮下氣腫，比較不具有統計學意義。雖然有研究表示患者體驗與術后不良事件(如并發癥)發生頻率無明顯關聯，而與臨床護理質量關聯密切[18]，但是并不排除術后并發癥對護理效果、護理人員等的影響而導致患者體驗的改變。切口愈合不良、肺部感染、胸膜反應、引流不暢、脫管事件等均無發生。可能由于納入研究的病例數目較少，一些發生幾率較小的并發癥并未發生，因此有待后續統計更多病例后進一步分析。在討論切口愈合問題時，兩組雖然均未發現切口愈合不良情況的發生，但是相較于在操作孔留置28F胸管引流的方式，“雙Copper管穿刺引流+操作孔直接縫合”的方式更符合患者的美觀和恢復要求。在Copper引流管拔出后，僅需紗布壓迫傷口，短時間內即可自行閉合，達到良好的愈合效果，而較粗的28F胸管在拔除后，殘余孔道較大，愈合所需時間較長。通過我們的比較，相較于應用廣泛的28F胸管引流，雙Copper引流管引流雖未在并發癥發生率上體現出令人驚喜的效果，但其與28F胸管引流無統計學意義的并發癥發生率，也可證明其臨床應用價值。

胸管是術后患者疼痛的主要原因之一，術后早期拔除胸管可減少疼痛并改善通氣功能，有利于患者康復[19]。我們比較了兩組患者術后不同時間疼痛程度，術后最大疼痛程度、術后2小時疼痛程度及術后第1天最大疼痛程度無統計學差異，術后第2天最大疼痛程度雙Copper引流管組均具有優勢，低于28F胸管組。患者術后與胸管相關的疼痛主要由于胸管壓迫肋間神經、刺激胸膜導致。術后短時間內可能由于患者尚未從麻醉中完全清醒，攜帶鎮痛泵或者使用鎮痛藥物，感覺較為遲鈍等原因，兩組在疼痛程度上并未表現出明顯差異。在患者術后咳嗽排痰、呼吸鍛煉、下床活動等康復過程中，28F胸管受胸壁活動牽拉，且因為單胸管引流時需由下至上延續至胸膜頂部，胸腔內留置距離長，活動度大，對胸膜的刺激和牽拉較短細的Copper引流管更為明顯，患者疼痛體驗明顯較雙Copper引流管組差。另一方面，28F胸管直徑粗，對肋間神經的壓迫更明顯，這也可能是患者疼痛更重的原因之一。在我們的研究中，有兩例患者訴劇烈疼痛，經X線檢查發現為胸腔內留置胸管較長，頂部壓迫胸膜頂導致患者劇烈疼痛，調整胸腔內引流管長度后明顯緩解。該情況均發生于28F胸管組，可能因為其直徑粗，質地較硬，且為直線型形態，在胸腔內不容易彎曲折疊，因此在長度較長時，直接對胸膜頂產生較大壓迫，尤其在胸廓活動時，胸管頂端反復沖擊胸膜頂，導致嚴重疼痛。而Copper引流管頂端彎曲，形似豬尾，在受力時導管可在胸膜表面滑動，有效規避了該情況發生。

綜上所訴，在亞肺葉切除之后，應用雙Copper引流管引流，可明顯減少術后引流量、縮短帶管時間及術后住院時間，且術后疼痛程度明顯輕于28F胸管組。對促進患者術后早期康復、減輕患者不良體驗具有積極作用。住院總費用和術后并發癥與傳統28F胸管無顯著差異，但這也從一定程度反應了雙Copper引流管引流的經濟性和安全性。因此，雙Copper引流管引流是一種安全、有效、可靠的術后引流方式，符合ERAS理念，值得臨床推廣。