抵釘座體外置入法經肛門外翻切除標本腹腔鏡下低位直腸癌根治術治療低位直腸癌患者的前瞻性研究

高雷，常亮

（平頂山市第二人民醫院寶豐分院 普外科，河南 平頂山 467000）

近年來結直腸癌發病率明顯提高，在我國惡性腫瘤發病率中排名第5，其中以低位直腸癌居多，嚴重威脅患者生命［1］。隨著腹腔鏡技術的進展，腹腔鏡全直腸系膜切除術是治療低位直腸癌的首選術式，具有術野清晰、微創優勢，可在保留肛門的同時確保環周切緣陽性率較低，從而改善患者預后［2］。但常規腹腔鏡手術仍需在腹壁做小切口取出標本，術后存在切口相關并發癥，且術后疼痛、術后康復進程均受到一定影響。在此背景下，有研究認為通過肛門切除標本以避免在腹壁做切口，有助于進一步降低手術創傷［3］。但其手術效果尚存在一定爭議。基于此，本研究選取平頂山市第二人民醫院低位直腸癌患者，以分析抵釘座體外置入法經肛門外翻切除標本腹腔鏡下低位直腸癌根治術的價值，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取平頂山市第二人民醫院寶豐分院2018 年12 月至2020 年12 月低位直腸癌患者68 例進行前瞻性研究，以隨機數字表法分為觀察組、對照組，各34 例。觀察組男19 例，女15 例；年齡48～71歲，平均（59.89±5.35）歲；體質量指數18.4～29.3 kg/m2，平均（23.88±2.17）kg/m2；腫瘤下緣距肛緣距離3.6～5.5 cm，平均（4.47±0.34）cm。對照組男17 例，女17 例；年齡47～73 歲，平均（61.01±5.52）歲；體質量指數18.0～29.6 kg/m2，平均（24.03±2.25）kg/m2；腫瘤下緣距肛緣距離3.3～5.7 cm，平均（4.50±0.36）cm。兩組基線資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 選取標準

納入標準：均經病理學檢查確診為低位直腸癌；隆起型腫瘤環周徑低于3 cm；術前TNM 分期為T1～T3 期；ASA 分期Ⅰ～Ⅲ級；患者知情本研究、簽署同意書。排除標準：腹部手術史；嚴重肥胖體質量指數超過35 kg/m2；乙狀結腸及系膜較短，無法拉出肛門；乙狀結腸及系膜肥厚；經新輔助化療治療；預防性末端回腸造瘺；合并嚴重穿孔、出血、梗阻等并發癥，需急診手術。

1.3 方法

兩組常規術前準備，全麻，常規消毒鋪巾，取截石位，建立人工氣腹，維持氣壓12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），臍上緣約做觀察孔置入10 mm Trocar，右下腹置入12 mm Trocar 做主操作孔，臍同一水平左右直肌外緣及左下腹分別置入5 mm Trocar 做副操作孔，選擇中央入路進行腹腔鏡全直腸系膜切除術，充分游離近端乙狀結腸系膜，注意保護腸周血管弓，于腫瘤下緣2 cm、近側10 cm 處擬切斷裸化血管。觀察組：近側擬切斷處離斷腸管，經肛門夾斷直腸斷端翻于體外，反復沖洗直腸，直視下于腫瘤下緣2 cm 處夾閉，切斷直腸取出標本，將乙狀結腸經肛門拉出體外，夾閉后打開腸腔，確認乙狀結腸遠端供血良好，置入抵釘座，收緊荷包，將直腸遠端送回腹腔，收緊殘端荷包線，直腸乙狀結腸端端吻合。對照組于腹壁做切口，從腹壁切口處常規游離病灶，取出標本。

1.4 觀察指標

①統計兩組術中失血量、手術時間、淋巴結清掃數目、胃腸功能恢復時間、住院時間。②比較兩組術后1 d、3 d、5 d 疼痛程度。以數字模擬評分法（VAS）進行評估，分值0～10 分，分值越高表明疼痛越嚴重。③統計兩組術后并發癥發生情況。④比較兩組術后1 個月術后肛門功能，以低位直腸前切除綜合征量表進行評估，分值0～42分，分值越高表明肛門功能障礙越嚴重，根據嚴重程度分為重度（＞30 分）、輕度（20～30 分）、無（＜20 分）。⑤比較兩組術后美觀滿意度。患者出院時進行美觀滿意度調查，分為很滿意、較滿意、不滿意3 個等級，總滿意度為很滿意與較滿意之和。

1.5 統計學方法

通過SPSS 22.0 處理數據，計量資料以均數±標準差（）表示，采用t檢驗，等級資料比較采用Ridit 檢驗；計數資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標比較

兩組術中失血量、手術時間、淋巴結清掃數目比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。觀察組胃腸功能恢復時間、住院時間較對照組短，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術相關指標比較（n=34,）

表1 兩組手術相關指標比較（n=34,）

2.2 兩組疼痛程度比較

術后1 d、3 d、5 d 觀察組VAS 評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組VAS 評分比較（n=34,,分）

表2 兩組VAS 評分比較（n=34,,分）

2.3 兩組術后并發癥發生情況

觀察組術后出現1 例肺部感染、2 例尿潴留；對照組術后出現2 例吻合口瘺、3 例尿潴留。兩組比較，觀察組術后并發癥發生率［8.82%（3/34）］與對照組［14.71%（5/34）］比較，差異無統計學意義（χ2=0.142,P=0.707）。

2.4 兩組肛門功能比較

兩組肛門功能比較，差異無統計學意義（χ2=0.939,P=0.348）。見表3。

表3 兩組肛門功能比較 ［n=34,n(%)］

2.5 兩組美觀滿意度比較

觀察組美觀滿意度較對照組高，差異有統計學意義（χ2=4.213,P＜0.001）。見表4。

表4 兩組美觀滿意度比較 ［n=34,n(%)］

3 討論

隨著微創技術的發展，腹腔鏡手術在普外科中應用逐漸廣泛，且被證實可達到與開腹手術同樣的腫瘤根治效果，并由于其具有創傷小、術后恢復快、疼痛程度低、并發癥少等優勢而受到臨床廣泛認可。腹腔鏡全直腸系膜切除術是直腸癌標準手術方案，對低位直腸癌患者治療有重要意義，但對部分肥胖、骨盆狹窄患者，于腹腔鏡下切斷、游離具有一定困難，一定程度上縮小手術適用范圍。在此基礎上，有研究認為，抵釘座體外置入法經肛門外翻切除標本腹腔鏡下低位直腸癌根治術具有較強實用性，通過經肛門翻出直腸切除病灶可達到開腹手術切除效果，且未在腹部做切口，符合微創理念，可明顯降低手術創傷，促進手術恢復［4］。本研究中兩組術中失血量、手術時間、淋巴結清掃數目比較，差異無統計學意義（P＞0.05），說明抵釘座體外置入法經肛門外翻切除標本腹腔鏡下低位直腸癌根治術與常規腹壁小切口標本切除術腫瘤治療效果一致；而觀察組胃腸功能恢復時間、住院時間較對照組短（P＜0.05），則直接表明抵釘座體外置入法經肛門外翻切除標本腹腔鏡下低位直腸癌根治術在術后康復進程方面具有明顯優勢，這與減少腹部切口有直接關系。

但抵釘座體外置入法經肛門外翻切除標本腹腔鏡下低位直腸癌根治術仍具有一定局限性，從肛門置入保護套、抵釘座經保護套接觸腫瘤組織，可能導致保護套造成腫瘤轉移風險；且腹腔內乙狀結腸遠端置入抵釘座時易由于內容物溢出而提高腹腔內感染風險；乙狀結腸斷后置入抵釘座后通過直線切割器閉合殘端，乙狀結腸端端吻合形成重疊產生危險三角，提高吻合口瘺發生風險［5-7］。因此，為降低上述風險，本研究采用自制標本保護套從Trocar 孔置入腹腔，標本取出后再取出保護套，有助于避免腫瘤轉移、腹腔感染。同時本研究采用改良抵釘座體外置入法，從直腸殘端拉出乙狀結腸，避免保護套及抵釘座置入過程中接觸腫瘤，進一步降低腫瘤轉移風險。直腸殘端及乙狀結腸遠端采用荷包縫合方式代替切割閉合器，有助于消除危險三角，減少并發癥。本研究中兩組術后并發癥發生率、肛門功能比較，均無統計學意義，證實與常規腹腔鏡手術相比，抵釘座體外置入法經肛門外翻切除標本腹腔鏡下低位直腸癌根治術在安全性及對術后肛門功能的影響效果一致。另外，由于缺少腹部缺口，術后疼痛程度明顯降低，且術后瘢痕外觀更受到患者認可。本研究中，觀察組術后1 d、3 d、5 d VAS評分明顯較低，而美觀滿意度明顯較高，提示該術式在減輕疼痛程度、提高美觀滿意度方面更具優勢。

綜上，抵釘座體外置入法經肛門外翻切除標本腹腔鏡下低位直腸癌根治術治療低位直腸癌患者，可縮短康復進程，減輕術后疼痛，提高美觀滿意度，且術后并發癥較少，對肛門功能影響較小，具有較高臨床價值。