單孔胸腔鏡肺大皰切除術治療原發性自發性氣胸的療效及對肺功能和氧化應激反應的影響

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（河南省南陽市第二人民醫院，河南 南陽 473000）

原發性自發性氣胸是臨床常見的一種特發性胸外科疾病，好發于男性青年群體，發病時會導致患者出現強烈的不適癥狀，以呼吸困難、胸痛等為主要表現，需及時給予安全有效的處理措施，防止病情加重［1］。臨床主要采用外科手術聯合胸腔抽氣或閉式胸腔引流治療原發性自發性氣胸，可達到緩解患者臨床癥狀的效果［2］。三孔法胸腔鏡肺大皰切除術具有切口小、恢復快、創傷小等特點，廣泛受到醫生及患者的青睞［3］。近年來，隨著微創技術的不斷發展，臨床學者對三孔法胸腔鏡下手術技術不斷改良創新，出現了創傷更小的單孔法。經實踐表明，肺部疾病采用單孔胸腔鏡手術治療，在保證療效的同時更具微創優勢［4］。但目前臨床對單孔法胸腔鏡肺大皰切除術用于原發性自發性氣胸的相關研究報道不多。本研究通過對比三孔及單孔胸腔鏡肺大皰切除術治療原發性自發性氣胸的臨床療效，探討單孔胸腔鏡肺大皰切除術治療原發性自發性氣胸的療效及對肺功能和氧化應激反應的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月至2021 年3 月河南省南陽市第二人民醫院收治的原發性自發性氣胸的患者80 例，采用隨機數字表法分為對照組和觀察組，各40 例。其中對照組男33 例，女7 例；平均年齡（33.67±4.55）歲；單側病灶18 例，雙側病灶22 例。觀察組男32 例，女8 例；平均年齡（33.24±4.24）歲；單側病灶19 例，雙側病灶21 例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：①根據患者的臨床癥狀，經影像學及病理檢查確診為原發性自發性氣胸；②患者及家屬對本研究內容充分了解，并自愿參與；③無手術禁忌證者。

排除標準：①合并有嚴重凝血功能障礙者；②對手術不耐受者；③胸腔內存在明顯粘連者；④無嚴重肝腎功能障礙；⑤以往有開胸手術史者。

1.2 方法

對照組采用傳統的三孔胸腔鏡肺大皰切除術。患者入組后進行常規檢查后進行三孔胸腔鏡肺大皰切除術治療，實施氣管插管全麻、折刀側臥位，于第4 肋間行2 cm 的切口作為主操作孔；于第6肋間行2 cm 的切口作為輔助操作孔；所有手術切口之間呈現三角形分布；于腋中線第8 肋間行1.50 cm 的切口作為觀察孔，同時置入0.50 cm 30°胸腔鏡由探查胸腔組織，順序為由肺尖到肺底、再從后縱膈至隔面、前縱膈，重點探查肺尖、葉間裂、肺緣等部位，若發現粘連，首先以電凝鉤分離粘連，探查肺大皰，確定位置后，以雙關節卵圓鉗固定并提起肺大皰，采用腔鏡下切割縫合器在大泡基底部正常肺組織肺大皰切除，結合患者具體情況，若有必要切緣可應用4～0 prolene 線間斷縫針進行加固，若為單獨或多個成團的肺大皰，充分游離肺大皰壁及肺組織后切除，若未發現明顯肺大皰，則胸腔注水，待膨肺后肺表面漏氣處即為病變組織，予以充分切除，再注水膨肺，若未見漏氣，充分止血，留置胸腔引流管，固定胸膜并逐層縫合，采用溫生理鹽水對胸腔進行清洗，確認膨肺后無漏氣，關胸，置引流管。

觀察組行單孔胸腔鏡肺大皰切除術。患者入組后同對照組進行常規檢查、麻醉方式、體位選擇，并給予單孔胸腔鏡肺大皰切除術治療，于腋前與腋中線之間第6 肋間做2 cm 的切口作為操作口，于腋前線第4 肋間行1.50 cm 的切口作為觀察孔，同時置入0.50 cm 30°胸腔鏡探查胸腔組織，同對照組觀察方式觀察胸腔情況，術中同對照組肺大皰切除術一致，術后常規留置胸腔引流管。

兩組患者手術均由同一醫生操作，術后24 h內引流量＜100 mL，影像學檢查顯示肺復張良好且無漏氣，拔除引流管。

1.3 觀察資料

1.3.1 手術相關指標 詳細記錄兩組患者手術時間、術中出血量、拔管時間、術后引流量、疼痛度、住院時間。其中疼痛度采用簡式疼痛問卷表（MPQ）通過疼痛感覺及疼痛情感兩個方面進行評定，共15 個條目，滿分45 分，分值越高，疼痛度越高［5］。

1.3.2 氧化應激反應 分別在術前、及術后1 d、3 d 采集患者晨起空腹肘靜脈血5 mL，置入離心管中，調整轉速為4 000 r/min，離心10 min，抽取1.50 mL 上層血清，置于-80℃凍存待檢，采用黃嘌呤氧化酶法測定兩組血清超氧化物歧化酶（SOD）水平；采用硫代硫酸巴比妥法測定血清丙二醛（MDA）水平。所欲試劑盒均由默克生物科技有限公司提供。

1.3.3 肺功能指標變化 分別在術前及出院時采用FGC-A+肺功能檢測儀，檢測兩組患者1 s 用力呼氣容積（FEV1）、肺活量（FVC）、最大呼氣峰流速（PEF），并計算FEV1 占FVC 比例：（FEV1/FVC）×100%。儀器由湖南科悅醫療器械有限公司提供。

1.3.4 并發癥發生率 詳細記錄兩組患者術后發生切口感染、肺不張、胸腔感染、肺漏氣的例數，計算并發癥發生率。

1.4 統計學方法

將本次研究收集的數據輸入至SPSS 25.0 統計學軟件中進行分析處理。計量資料以均數±標準差（-x±s）表示，采用t檢驗；計數資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關指標比較

觀察組術后拔管時間、住院時間均短于對照組，術中出血量及術后引流量均少于對照組，術后疼痛度小于對照組，手術用時較對照組長，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術相關指標比較（n=40,）

表1 兩組患者手術相關指標比較（n=40,）

2.2 兩組患者氧化應激反應指標比較

術后1 d，兩組患者血清中SOD、MDA 水平均較術前明顯升高，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后3 d，兩組患者血清中SOD、MDA 水平較術后1 d 明顯降低，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組術后1 d 及3 d，血清中SOD、MDA 水平均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者氧化應激反應指標比較（n=40,）

表2 兩組患者氧化應激反應指標比較（n=40,）

注：1）與術前比較，P＜0.05；2）與術后1 d 比較，P＜0.05。

2.3 兩組患者肺功能指標變化比較

術前兩組患者肺功能指標FEV1、FVC、PEF、FEV1/FVC 參數水平比較差異均無統計學意義（P＞0.05）；出院后，兩組患者肺功能指標FEV1、FVC、PEF、FEV1/FVC 參數水平均升高，差異有統計學意義（P＜0.05），觀察組肺功能指標FEV1、FVC、PEF、FEV1/FVC 參數水平與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者肺功能指標變化比較（n=40,）

表3 兩組患者肺功能指標變化比較（n=40,）

注：?與術前比較，P＜0.05。

2.4 兩組患者并發癥發生率比較

兩組患者并發癥發生率比較差異無統計學意義（χ2=1.409,P=0.235）。見表4。

表4 兩組患者并發癥發生率比較 ［n=40,n(%)］

3 討論

原發性自發性氣胸是因胸膜下肺大皰自發性破裂造成空氣進入胸膜腔，導致患者發生呼吸困難、胸痛等臨床癥狀，病情急促，嚴重威脅患者的生命健康。外科手術為本病的主要治療手段，三孔胸腔鏡肺大皰切除術屬于微創手術，較傳統開胸手術有切口小、恢復快的特點，在臨床廣泛應用，并且已經成為臨床治療肺大皰的“金標準”［6～7］。但研究發現，三孔胸腔鏡手術的輔助操作孔位于腋后線，作用部位為胸壁肌肉層較多，周圍交錯多根肋間神經，可導致患者術后疼痛度增加，影響預后，降低綜合治療效果［8］。而單孔法即是在三孔法的基礎上優化改進后的手術方式，將操作孔、輔助操作孔、觀察孔三合一，僅利用單孔完成肺大皰的切除，進一步減輕手術創傷，同時降低術中對肋間神經、血管的損傷，促進患者康復［9］。亦有部分學者認為，單孔胸腔鏡手術具有一定的局限性，由于采用單個操作孔，極易導致術中出現操作器械碰撞，導致器械移動和角度張開大小受限，造成手術難度增加［10］。

本研究結果顯示，觀察組術后拔管時間、住院時間均短于對照組，術中出血量及術后引流量少于對照組，術后疼痛度小于對照組，但觀察組手術用時較長于對照組，而且經過術后對兩組患者發生切口感染、肺不張、胸腔感染、肺漏氣的例數及FEV1、FVC、PEF、FEV1/FVC 參數水平檢測發現，兩組并發癥發生率及對肺功能的影響均無明顯差異，說明單孔法胸腔鏡手術治療自發性氣胸的手術創傷更小，疼痛程度輕，且單孔操作并不會增加并發癥的發生風險，患者可更快康復。分析原因：三孔胸腔鏡手術中后肋間隙較狹窄，于第6 肋間作為輔助操作孔，極易因角度及空間限制，對肋間神經及血管造成損傷，增加術后疼痛度，且在術中開設三個切口，增加出血量及手術損傷程度；而單孔胸腔鏡手術僅開設單口進行術前觀察、術中操作，操作部位選擇腋前線第4肋間，胸壁肌肉層次少、肋間隙較寬，不僅減少切口數量，并能顯著降低對胸壁組織的破壞及肋間神經、血管的損傷，促進術后恢復，安全性好，而手術用時較長可能因為單孔操作局限導致操作難度增加，進而延長了手術時間。

SOD、MDA 是臨床常用觀察應激反應指標。其中SOD 為抗氧化酶，可有效清除極易自由基；MDA 是過氧化反應的產物，具有直觀反應體內氧自由基含量、活性等作用。本研究中，術后1 d 及3 d，兩組患者血清中SOD、MDA 水平先升高后降低，術后1 d，兩組患者的SOD、MDA 水平均達到最高，術后3 d，兩組患者的SOD、MDA 水平較對照組降低，但術后各個時間段觀察組患者血清中SOD、MDA 水平均低于對照組，提示單孔胸腔鏡肺大皰切除術治療，對患者造成的氧化應激反應更輕。這可能與單孔胸腔鏡手術切口少，術中對機體組織破壞小，對肋間神經、血管損傷輕等因素有關。但需要注意的是，單孔胸腔鏡手術時其術前觀察、術中操作均在同以孔內完成，要求操作者應熟練掌握腔鏡器械的使用手法，在切口處留下保護套，張開一定角度，保證術中鏡頭進出切口時清晰，同時防止其影響器械進出。

綜上所述，單孔胸腔鏡手術應用于原發性自發性氣胸患者，可有效降低手術創傷與疼痛程度，減輕氧化應激反應，且不增加術后并發癥發生率，促進患者康復。