病灶切除術后聯合左炔諾孕酮宮內緩釋系統治療內突型子宮腺肌瘤患者的效果及其對性激素水平的影響

張瑞紅，陸永珍

（浚縣人民醫院 婦產科，河南 鶴壁 456250）

子宮腺肌瘤是由于子宮內膜異位到子宮肌層，而形成旋渦樣改變。臨床上，子宮腺肌瘤多發生于30～50 歲的經產婦。現針對子宮腺肌瘤常采用腹腔鏡病灶切除術治療為主，術后多應用促性腺激素釋放激素激動劑（gonadrotropin releasing hormone agonist,GnRH-a）治療，可改善痛經、月經量異常等癥狀，但對月經情況的調節程度不高［1］。研究［2］表明，左炔諾孕酮宮內緩釋系統（levonorgestrel releasing intrauterine system,LNG-IUS）治療子宮腺肌瘤患者，可調控性激素水平，便于患者術后康復。本研究旨在探究病灶切除術后聯合LNG-IUS治療內突型子宮腺肌瘤患者的效果及其對性激素水平的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經浚縣人民醫院醫學倫理委員會審核批準，選取2017 年9 月至2020 年7 月收治的95 例內突型子宮腺肌瘤患者作為研究對象，依據治療方式不同分為GnRH-a 組和LNG-IUS 組。GnRH-a 組47 例，年齡26～43 歲，平均（34.52±5.11）歲；病程1～4 年，平均（2.47±0.23）年；孕次1～3 次，平均（2.14±0.12）次；產次1～2 次，平均（1.62±0.21）次。LNG-IUS 組48 例，年齡27～49 歲，平均（37.19±5.13）歲；病程1～4 年，平均（2.53±0.31）年；孕次1～3 次，平均（2.16±0.13）次；產次1～2 次，平 均（1.58±0.23）次。兩組基線資料經比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：符合《MR 引導聚焦超聲治療子宮肌瘤中國專家共識》［3］中內突型子宮腺肌瘤的診斷標準。排除標準：伴有子宮內膜異位癥、原發性痛經、精神異常等。

1.2 方法

兩組均接受宮腔鏡下切除術。對患者進行氣管插管全身麻醉操作，采取閉合式四孔腹腔穿刺，探查盆腹腔情況。將垂體后葉素注射于子宮肌層，切開病灶明顯區域，并對腺肌瘤病灶進行切除，避免穿透子宮內膜。術后將20 mL 透明質酸鈉放置于創面，并安置引流管進行引流，縮宮素靜脈滴注24～48 h，并進行抗感染、消炎等術后對癥支持治療。GnRH-a 組首次予以3.75 mg GnRH-a 進行注射處理，之后每28 d 注射1 次，持續3 次。LNG-IUS 組在GnRH-a 組基礎上于末次注射完成后行LNG-IUS 治療，即放置1 枚曼月樂環（德國拜耳醫藥保健有限公司），并確定放置位置是否正確。兩組患者均進行術后6 個月的隨訪。

1.3 觀察指標

子宮體積：比較兩組患者治療前、治療6 月末的子宮體積。采用邁瑞DS-N3S 多普勒超生診斷儀測定子宮體積及宮腔大小。

月經情況：比較兩組患者治療前、治療6 月末的月經情況。①采用視覺模擬量表（VAS）［4］評估痛經程度，分數0～10 分，分數越低表示痛經程度越輕；②采用月經失血圖法（PBAC）［5］評估月經失血程度，將每張衛生巾血染程度分為輕、中、重度，血染面積不足衛生巾面積的1/3 為輕度，血染面積占衛生巾面積范圍為1/3～3/5 為中度，血染面積基本占整個衛生巾面積為重度，分數分別為1、5、20 分，計算PBAC 評分，分數越低表示月經失血越少；③統計月經期及月經周期。

性激素水平：比較兩組治療前、治療6 個月末的性激素水平。采取兩組患者清晨空腹靜脈血3 mL，3 200 r/min 離心9 min，分離血清，采用FIA8000 型全自動電化學發光免疫分析儀（南京貝登醫療股份有限公司）測定黃體生成激素（LH）、促卵泡成熟激素（FSH）、雌二醇（E2）水平。

1.4 統計學方法

參照SPSS 26.0 統計學軟件行數據分析。計量資料以均數±標準差（）表示，用以t檢驗，計數資料以百分率（%）表示，用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者子宮體積及宮腔大小比較

兩組治療6 個月末子宮體積、宮腔大小水平較治療前均降低，差異有統計學意義（P＜0.05），且LNG-IUS 組低于GnRH-a 組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者子宮體積及宮腔大小比較（）

表1 兩組患者子宮體積及宮腔大小比較（）

注：?與同組治療前比較，P＜0.05。

2.2 兩組患者月經情況比較

兩組治療6 個月末VAS、PBAC 評分及月經期較治療前均降低，差異有統計學意義（P＜0.05），月經周期較治療前升高，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組間治療前、治療6 個月末月經期、月經周期比較差異無統計學意義（P＞0.05），兩組間治療前VAS、PBAC 評分比較差異無統計學意義（P＞0.05），治療6 個月末LNG-IUS 組VAS、PBAC評分均低于GnRH-a 組。見表2。

表2 兩組患者月經情況比較（）

表2 兩組患者月經情況比較（）

注：?與同組治療前比較，P＜0.05。

2.3 兩組患者性激素水平比較

兩組治療6 個月末LH、FSH、E2 水平較治療前均降低，差異有統計學意義（P＜0.05），且LNG-IUS 組低于GnRH-a 組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者性激素水平比較（）

表3 兩組患者性激素水平比較（）

注：?與同組治療前比較，P＜0.05。

3 討論

子宮腺肌瘤主要指子宮內膜腺體及間質侵入子宮肌層形成的局限性病變。臨床上，子宮腺肌瘤患者多表現出經量增多、經期延長、逐漸加重的進行性痛經、性交痛及慢性盆腔痛等癥狀，其原因主要是后位子宮、刮宮術、節育環、剖宮產等。目前針對子宮腺肌瘤病灶切除術后患者多采用GnRH-a 治療，可促使異位子宮內膜萎縮，但對子宮體積的改善效果不明顯［6］。

因經血排出不暢，經血停留宮內較長，患者子宮內膜異位到肌層，致使痛經、月經量增多等發生。GnRH-a 治療通過拮抗垂體分泌促性腺激素進程，利于異位子宮內膜萎縮，改善臨床癥狀，但對子宮體積的調節效果不明顯［7］。LNG-IUS 治療通過放置曼月樂環，促使左炔諾孕酮在宮腔內釋放，并使藥物與子宮內膜直接接觸，增強藥物作用效果，拮抗雌激素受體的分泌進程，促使子宮內膜厚度變薄，拮抗異位內膜的生長，降低異位內膜的活性，緩解痛經；且利用左炔諾孕酮對子宮內膜的直接作用，降低前列腺素及血栓素的分泌及釋放水平，改善子宮平滑肌痙攣收縮狀態，調控子宮體積水平［8］。研究顯示LNG-IUS 組治療6 月末子宮體積、宮腔大小水平低于GnRH-a 組，表明病灶切除術后聯合LNG-IUS 可改善內突型子宮腺肌瘤患者的子宮體積。

因子宮內膜腺體及間質侵入子宮肌層，子宮腺肌瘤患者其月經處于相對異常的狀態。研究發現兩組患者治療前、治療6 月末月經期、月經周期水平經比較無差異；兩組患者治療6 月末VAS、PBAC 評分水平及月經期水平較治療前均降低，且LNG-IUS 組低于GnRH-a 組；月經周期水平較治療前均升高，表明病灶切除術后聯合LNG-IUS 治療內突型子宮腺肌瘤患者可調節其月經情況。GnRH-a 治療通過促使平滑肌纖維萎縮，利于子宮體積的縮小，但對促使子宮內膜變薄作用有限，致使減輕痛經的效果不理想［9］。LNG-IUS 治療通過促使異位內膜萎縮，提升子宮動脈壓力，拮抗血栓素及前列腺素的形成，促使痙攣的子宮平滑肌癥狀消除，并對異位病灶中的腺體和間質推動其萎縮進程，降低異位病灶出血的發生，減少子宮肌層受到的刺激，改善痛經；通過提升在位內膜孕激素的濃度，激活孕激素的負反饋調節系統，利用孕激素的作用，拮抗子宮內膜的增生進程，抑制子宮內膜對子宮肌層的入侵，拮抗殘留子宮病灶的增大進程，并提高局部病灶的萎縮及退化效率，促使月經量增多癥狀改善，降低月經期失血過多，改善月經水平［10］。

子宮腺肌瘤患者雖采取病灶切除術，但機體內性激素仍處于相對異常水平。GnRH-a 治療通過激活下丘腦-垂體-性腺軸，對性激素水平具有一定的調節作用。聯合LNG-IUS 治療通過置入曼月樂環，與病灶直接接觸，促使病灶中的E2 受體數量減少，降低E2 水平；通過其高效的孕激素水平的穩定發揮，拮抗子宮內膜生長及增厚，且對卵巢對促性腺激素的反應具有顯著拮抗作用，降低睪酮分泌，利于異位內膜萎縮，拮抗異位內膜的種植以及侵襲進程，避免子宮腺肌瘤的復發，調節性激素水平［11］。研究顯示LNG-IUS 組治療6 月末LH、FSH、E2 水平低于GnRH-a 組，表明病灶切除術后聯合LNG-IUS治療內突型子宮腺肌瘤患者可調節其性激素指標。

綜上所述，病灶切除術后聯合LNG-IUS 治療內突型子宮腺肌瘤患者，通過拮抗子宮內膜的增生進程，以改善其月經情況，調控子宮體積，調節性激素水平，療效優于病灶切除術聯合GnRH-a治療，值得臨床推廣應用。