微創肺葉切除術與微創肺段切除術治療早期非小細胞肺癌的臨床療效比較

燕曉光，張軍，羅衛民，劉華松，張群獻，周怡強

［1.錦州醫科大學十堰市太和醫院研究生培養基地，湖北 十堰 442000；2.湖北醫藥學院附屬太和醫院胸心大血管外科，湖北 十堰 442000；3.湖北醫藥學院，湖北 十堰442000］

肺癌是全球發病率和死亡率居首位的惡性腫瘤，以死亡例數排序，中國全性別癌癥死亡排名中肺癌高居第一［1］。目前肺癌具體的發病機制尚未明確，患者早期可出現慢性咳嗽、胸悶等不適癥狀，若患者不及時就醫，將會嚴重威脅患者生命健康。目前大量的臨床研究已經證實，肺癌早發現、早診斷和治療，其預后相對更好［2］。針對早期NSCLC 肺癌，目前公認手術治療是其首選的治療方案。傳統的開胸術式對患者創傷較大，使用胸腔鏡微創治療的優勢便顯現出來，微創術式已逐步取代開胸術式［3］。有研究表明，針對早期NSCLC，采用肺段切除術更能保留正常的肺組織，從而保護患者的肺功能［4］。目前大部分研究多采用第一秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second,FEV1）與用力肺活量（forced vital capacity,FVC）來評估患者的總體肺功能。本研究通過對72 例早期NSCLC 患者進行回顧性研究，旨在探討在治療早期NSCLC 時兩種不同微創術式的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年1 月至2021 年7 月在十堰市太和醫院接受微創肺葉切除或肺段切除手術的早期NSLSL 患者的臨床資料進行回顧性研究。依據不同的手術方式，將最終納入的72 例患者分為微創肺葉切除組（n=38）和微創肺段切除組（n=34）。根據國際抗癌聯盟（UICC）及美國癌癥聯合會（AJCC）第8 版［5］肺癌TNM 的分期標準，72 例患者手術后的TNM 病理分期均為早期肺腺癌。其中，微創肺葉切除組：女20 例，男18 例；年齡50～65 歲，平均（58.84±4.03）歲；左肺癌18 例，右肺癌20 例；病理類型：原位腺癌5 例、微浸潤腺癌6 例、浸潤性腺癌27 例；腫瘤直徑（12.39±2.78）mm。微創肺段切除組：女19 例，男15 例；年齡51～67 歲，平均（58.21±4.77）歲；左肺癌16 例，右肺癌18 例；病理類型：原位腺癌5 例、微浸潤腺癌8 例、浸潤性腺癌21 例；腫瘤直徑（13.21±2.74）mm。兩組年齡等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：①在全麻下行電視胸腔鏡手術；②術后病理提示早期非小細胞肺癌（標準為UICC/AJCC 第8 版）；③術前沒有接受放化療。排除標準：①胸腔鏡術中因嚴重胸腔粘連中轉為開胸手術；②術后病理提示為良性腫瘤、小細胞肺癌等；③術后病理提示非小細胞癌晚期。

1.2 手術方法

72 例患者術中體位均為健側臥位，并采用靜脈復合吸入麻醉，均保持健側肺維持通氣。微創肺段切除組采用三孔法完成操作，胸腔鏡觀察口：在腋中線第7 肋間交點處作長度為1.0 cm 的切口；主操作孔：在腋前線第4 肋間交點處作3.0～4.0 cm左右的切口；輔助操作孔：在腋后線第8 肋間交點處作2.0 cm 切口。探查胸腔內有無粘連、葉間裂發育等情況。術者通過主操作孔利用手指觸診病灶，初步探明腫瘤位置后，行肺段切除術。區分肺段不同邊界目前大多采用膨脹-萎陷法，大部分能精準顯現段間平面［6］。肺段切除術中用超聲刀、電鉤等依次仔細游離、結扎、阻斷病變肺段相應的動靜脈，而后使用胸腔鏡直線型閉合縫合器將肺段內細小支氣管仔細小心離斷，切縫葉間裂，根據術中相應情況進行淋巴結采樣。微創肺葉切除組具體方法如下：打孔過程與肺段切除組相同，探查肺葉，找到病灶確切位置。然后利用胸腔鏡直線型閉合縫合器離斷動脈、靜脈、葉支氣管，切縫葉間裂，離斷完成之后切除病灶所在肺葉，常規進行淋巴結采樣。已切除的病灶及淋巴結標本送術后病理學檢查。

1.3 觀察指標

①兩組圍術期效果，包括手術時間、術中出血量、術后住院時間及淋巴結清掃個數；②兩組的術后并發癥，包括肺部感染、肺漏氣、肺不張、心律失常及支氣管胸膜瘺等；③兩組手術治療前及術后3 個月主要肺功能指標：FEV1、FVC。評估患者肺功能指標的肺功能檢測儀均為安徽健橋醫療器械公司所生產（型號為FGY-200）。

1.4 統計分析

采用SPSS 25.0 統計學軟件進行數據分析。計數資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差（）表示，采用獨立樣本t檢驗比較。檢驗水準取α=0.05，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍術期結果比較

微創肺段切除組的手術時間長于肺葉切除組，但是術后住院時間明顯短于肺葉切除組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組術中出血量及淋巴結清掃個數比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組圍術期結果比較（）

表1 兩組圍術期結果比較（）

2.2 兩組術后并發癥比較

微創肺段切除組并發癥總發生率14.71%；微創肺葉切除組并發癥總發生率18.42%；兩組術后并發癥總發生率，差異無統計學意義（χ2=0.178,P=0.673），見表2。

2.3 兩組肺功能指標比較

微創肺葉切除組和肺段切除組手術前的肺功能指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組術后3 個月的肺功能FEV1、FVC 比術前均明顯降低，且肺葉切除組的FEV1、FVC 的下降幅度明顯比肺段切除組的更大，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組肺功能指標比較（,L）

表3 兩組肺功能指標比較（,L）

注：?與術前比較，P＜0.05。

3 討論

早在上世紀90 年代，美國胸外科專家通過大量研究證實，肺葉切除術聯合系統性淋巴結清掃術是治療早期NSCLC 的標準術式［7-8］。近年以來，隨著對肺癌更深層次的認識和進一步研究，眾多學者對于肺葉切除術能否作為標準術式的爭議越來越大。有研究表明，針對年齡偏大、存在心肺基礎疾病的早期NSCLC 患者，肺段切除術可以獲得與肺葉切除術相當的治療效果，且兩種手術方式在術后并發癥發生率和死亡率方面差異均無統計學意義［9-10］。肺葉切除術是否是治療早期NSCLC的最優選擇，這一點仍有待商榷。隨著高分辨率CT（HRCT）、PET/CT、三維醫學影像等醫學技術的廣泛應用，更多微小的肺磨玻璃結節被檢出，大幅提高臨床分期和診斷的準確性，肺段切除術引起更多重視并廣泛應用［11］。微創肺段切除術相比于肺葉切除術，恢復較快、并發癥少、切除病灶的同時能最大程度地保護患者的肺功能，該微創術式得到越來越多胸外科醫師的關注與青睞［12］。

通過本項研究顯示，微創肺段切除組與微創肺葉切除組相比，手術時間偏長，住院時間變短，出血量無明顯差異，這與以往的研究結果相似。在微創治療早期NSCLC 中，肺段切除術對患者的創傷更小，與此同時，術中暴露視野時也減少了肺葉的反復牽拉，使正常肺葉受到的損傷程度更輕［13］。完成肺段切除組的手術耗時明顯長于微創肺葉切除組，這是由于肺段切除術要求術者對肺部的解剖有更深層次的理解和掌握，尤其是能對肺部的細小動靜脈，肺段支氣管分支等細分化結構清晰地游離，需結扎游離的細小肺動靜脈解剖位置深，難以充分暴露，而且肺部解剖結構存在個體差異性，這對術者提出了更高的要求，操作過程精細且復雜，同時為了精確定位病灶，區分不同肺段邊界，大多肺段切除術采取膨脹-萎陷法，此過程需要麻醉醫師的密切配合，也使得手術時間變長。但是相比于肺葉切除組，肺段切除組在切除病灶的同時，更大程度保留了健康的肺組織，從而使患者的肺功能得到保護，促進術后恢復，患者住院時間明顯縮短［14］。除此之外，本項研究結果提示兩組術式中清掃淋巴結能力大體相同，針對肺段切除術后是否應清掃周邊淋巴結，目前尚未形成專家共識。據SAKAIRI Y［15］研究報道指出，早期肺癌患者出現肺段淋巴結轉移概率很低。若在術中評估病灶周圍淋巴結形態為陽性者，術者應立即將肺段切除術更改為肺葉切除術，否則達不到根治肺癌效果［16］。此外，因本項研究是回顧性的研究，出現淋巴結轉移時都已使用微創肺葉切除術，未轉移時使用微創肺段切除術，故對淋巴結轉問題不行進一步討論。

兩組不同術式術后發生并發癥比較無明顯差異。理論上采用肺段切除術的早期肺癌患者出現并發癥的幾率較小，與本項研究結果不一致，考慮是由所納入的樣本量不多所致。

據SEOK Y、KIM S J 等的研究表明，針對早期NSCLC 患者，微創肺段切除術相比于微創肺葉除術，對保護患者的肺功更為有效。本研究術后3個月復查肺功能指標提示，肺段切除組的FEV1、FVC 明顯好于肺葉切除組，說明微創肺段切除術治療早期NSCLC 可以更大限度保留患者肺功能。早期肺癌患者術后肺功能的恢復情況與不同手術方式保留肺組織多少密切相關［17］。肺葉切除術將病灶完整切除的同時，也將病灶周圍較多的肺部健康組織切除。盡管余肺可以膨脹復張，有一定的代償作用，肺功能水平可逐漸提高，但仍然不足以糾正因肺組織出現損傷對肺功能造成的改變［18-19］。有學者認為［20］，肺葉切除后，剩余殘肺在膨脹過程中，葉支氣管會偏離原來正常位置，形成一定角度，造成氣道變窄，氣道阻力增加，而肺段切除術的支氣管角度不會有太大變化，幾乎不受此影響，其完整切除肺部病灶，最大程度保留了健康肺組織，為患者保留了較肺葉切除術更多的的肺解剖生理基礎，促進患者恢復健康。

綜上所述，早期非小細胞肺癌患者在胸腔鏡手術治療過程中，相比于微創肺葉切除術，采取微創肺段切除術可縮短住院時間，更有利于保護患者的肺功能，使患者能夠快速康復。與此同時，本項研究也存在一定的不足之處，納入病例樣本少，缺乏足夠的可信度和說服力，需要收集更多的樣本量進行深入研究。