連續性靜脈-靜脈血液濾過聯合血流灌洗在急性有機磷中毒救治中的應用觀察

時一

（河南科技大學第一附屬醫院 急診醫學部，河南 洛陽 471003）

急性有機磷中毒（acute organophosphorus pesticide poisoning,AOPP）是我國農村地區常見的農藥中毒類型之一，病情進展快，如不及時干預可引起心、肝、腎等多種器官損害，進而危害患者生命安全，藥物治療配合血液凈化技術是目前AOPP 治療的主要方法，其中，利用血液凈化技術有效清除吸收入血的毒性物質、穩定內環境更是治療的關鍵步驟［1-2］。連續性靜脈-靜脈血液濾過（continuous veno-venous hemofiltration,CVVH）是重要的血液凈化技術之一，臨床上常與血液灌流（hemoperfusion,HP）聯合使用［3］。本研究主要觀察CVVH 聯合HP 使用及HP 單獨使用在AOPP 救治中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2020 年3 月至2021 年3 月在河南科技大學第一附屬醫院急診就診的80 例AOPP 患者納入研究。納入標準：①明確的有機磷農藥接觸史，符合AOPP 的診斷標準［4］；②AOPP 嚴重程度分級為輕、中度；③中毒后12 h 內入院，24 h 內接受HP 治療；④服藥劑量小于250 mL；⑤年齡＜65歲。排除標準：①非AOPP 引起的神經癥狀及心、肝、腎、肺功能損傷；②研究涉及治療不耐受；③入院后3 d 內死亡病例；④其它器質性、系統性疾病。將符合上述標準的80 例患者按治療方式分為A 組46 例和B 組34 例。其中，A 組患者男24例，女22 例；中毒程度輕度25 例，中度21 例；平均年齡（54.29±5.31）歲；入院時平均中毒時間（5.67±2.25）h；平 均 服 藥 劑 量（143.79±43.58）mL。B 組患者男16 例，女18 例；中毒程度輕度17 例，中度17 例；平均年齡（55.37±5.45）歲；入院時平均中毒時間（5.73±2.41）h；平均服藥劑量（146.36±41.67）mL。以上患者的性別、年齡、中毒嚴重程度、入院時平均中毒時間、平均服藥劑量等一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

所有患者進入急診后立即進行洗胃、導瀉，予阿托品、膽堿酯酶（ChE）復能劑使用，采用HP 療法，根據病情給予對癥治療，包括呼吸機輔助通氣、維持電解質平衡、預防腦水腫及并發癥預防等。HP 治療：與股靜脈處穿刺中心靜脈置管，建立通路，采用YTS-180 型號一次性血液灌流器以血流量150～250 mL/min，進行3～4 h 的血液灌洗，間隔24 h 進行再次灌洗。A 組患者在HP治療結束后進行CVVH 治療：采用貝朗連續性腎臟替代治療（CRRT）儀，前稀釋流量2 000 mL/h，血液流速200 mL/min，根據患者體液電解質狀態調整超濾量，范圍0～200 mL/h，持續濾過24 h，透析過程中注意監測患者的凝血功能，保持活化部分凝血活酶時間（APTT）維持60～80 s。

1.3 觀察指標

統計所有患者的ChE 活性恢復時間、昏迷時間及并發癥發生率（包括心律失常、反跳現象、中間綜合征、多器官功能衰竭等）；酶聯免疫法（試劑盒由西格生物科技公司提供）測定入院時及入院7 d 后的血漿氨基末端B 型腦鈉肽前體（NTproBNP）、血肌酐（SCr）、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉移酶（AST）；亞硝酸還原法測定超氧化物歧化酶（SOD）、丙二醛（MDA）、過氧化脂質（LPO）；免疫增強比濁法（試劑盒由武漢益普生物科技公司提供）測定心型脂肪酸結合蛋白（H-FABP）。注意關注治療過程中患者的不適癥狀。

1.4 統計學方法

采用SPSS 18.0 統計學軟件進行數據分析。計數資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差（）表示，采用t檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 ChE 活性恢復時間、昏迷時間、并發癥發生率比較

治療期間未出現患者死亡，A 組患者的ChE活性恢復時間、昏迷時間短于B 組，并發癥發生率低于B 組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組ChE 活性恢復時間、昏迷時間、并發癥發生率比較

2.2 心肌損傷指標比較

治療前，兩組患者的h-FABP、NT-proBNP 水平差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者的h-FABP、NT-proBNP 水平均有下降，但A 組變化更明顯，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 心肌損傷指標比較（）

表2 心肌損傷指標比較（）

注：?與治療前比較，P＜0.05。

2.3 肝腎功能比較

治療前，兩組患者的SCr、ALT、AST 水平差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者的SCr、ALT、AST 水平均有下降，但A 組變化更明顯，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 肝腎功能比較（）

表3 肝腎功能比較（）

注：?與治療前比較，P＜0.05。

2.4 氧化應激反應比較

治療前，兩組患者的SOD、MDA、LPO 水平比較差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者的SOD 水平均有上升、MDA 及LPO 水平均有下降，但A 組變化更明顯，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 氧化應激反應比較（）

表4 氧化應激反應比較（）

注：?與治療前比較，P＜0.05。

2.5 不良反應觀察

所有患者治療期間均未出現明顯不適。

3 討論

有機磷中毒后，機體的ChE 活性被抑制，大量乙酰膽堿酶聚集，影響機體的呼吸系統及神經功能。此外，有機磷毒物進入血液后對內皮細胞產生損傷作用，導致炎癥因子大量釋放，引起全身性的炎癥反應［5］。過高的炎性介質水平引起單核細胞、粒細胞中某種特殊物質表達增加，進而引起MDA、LPO 等過氧化產物不斷積聚，使內環境氧化應激失衡，產生的活性物質繼續損傷組織功能，最終引發多器官功能衰竭［6］。心肌細胞功能會直接影響生命體征的穩定性，h-FABP、NTproBN 是判斷心肌細胞損傷的有效指標。肝、腎作為代謝、分解毒素的主要場所，是中毒時最先累及的臟器。當肝腎發生損傷時，肝細胞破裂，ALT、AST 大量釋放入血，SCr 無法經腎臟排泄，造成SCr、ALT、AST 水平異常性升高［7］。

隨著醫療科技發展，血液凈化技術逐漸取代藥物治療成為救治AOPP 的主要手段。通過體外循環，HP 能非選擇性地吸附脂溶性毒物、降低血液中有機磷濃度，阻斷、降低有機磷毒素引起的全身性炎性反應［8-9］。但研究發現，由于HP 治療時間及作用有限，無法徹底清除毒性物質，修復內環境，且停止治療后很可能因為反跳作用，加重癥狀［10-11］。CVVH 不僅可以徹底清除有機磷毒素、濾過炎性因子等小分子介質，緩解機體炎癥反應，還能根據患者的體液、電解質狀態個體化調控機體循環液體量，促進體液平衡，減輕心臟及肝腎負荷［12-13］。ChE 活性是診斷和評價AOPP 的敏感指標。結果顯示，A 組的ChE 活性恢復時間、昏迷時間短于B 組，并發癥發生率及h-FABP、NT-proBNP、SCr、ALT、AST、腫瘤壞死因子α（TNF-α）、MDA 及LPO 水平水平均低于B 組，SOD 水平高于B 組。這說明，采用CVVH 聯合HP治療可以可以彌補HP 單獨使用的不足，不僅可以有效清除機體內的有機磷和炎性介質，減少過氧化產物等對臟器細胞的損害，提高機體的抗氧化能力，還可以幫助ChE 活性恢復，清除堆積的乙酰膽堿，從而減輕神經系統損害損害，促進患者神志恢復，二者共同作用，能提高治療效果，減少并發癥的發生，改善預后［14-15］。

綜上所述，采用CVVH 聯合HP 治療效果顯著，可以通過有效率過毒性物質，增強機體抗氧化能力，促進ChE 活性和神志恢復，保護心肝腎功能，降低不良反應發生率，改善預后，值得臨床推廣。但后期仍需擴大樣本量、多中心試驗，進一步研究其效果及機制。