甲氧明預防高齡股骨頸骨折髖關節置換術患者低血壓的效果及其對血流動力學穩定性及心臟做功的影響

賈佩佩，侯哲，薛婭

（鄭州市骨科醫院 重癥醫學科，河南 鄭州 450000）

老年人群多伴有骨質疏松狀態，使其骨彈性及強度下降，髖周圍相關肌肉群功能等出現退化，滋養股骨頸的血管血供減少，導致股骨頸等部位生物力學相關結構、功能改變或減弱，故在平地滑倒或下肢忽然扭轉等受到外力輕微作用后易出現股骨頸骨折。臨床目前對該病老年患者治療多采用外科手術治療，其中，髖關節置換術因可對畸形的髖關節進行矯正，還可促進骨折后關節活動的恢復而應用較多［1］。但由于該術式具有較大的創傷性，加上老年人多合并冠心病、高血壓等基礎疾病，且心肺及自主神經功能有所下降，手術帶來的創傷及骨水泥的填充均可對其血流動力學帶來較大波動，增加手術、麻醉風險以及低血壓的發生，故尋求減少髖關節置換術中對老年患者血壓、血流動力學等影響小的麻醉方法，對減少手術風險和術后并發癥發生意義重大［2］。甲氧明為α1 受體高選擇性激動劑，可使心肌供氧和心率（HR）反射性下降，還可使血壓升高，應用于全髖關節置換術老年患者可能更利于降低患者低血壓及血流動力學的波動［3］，故本研究分析甲氧明應用于擇期行髖關節置換術治療的股骨頸骨折高齡患者的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取鄭州市骨科醫院2019 年6 月至2021 年3月股骨頸骨折擇期行髖關節置換術高齡患者129例，按隨機數字表法分組。甲氧明組65 例，其中女29 例，男36 例；骨折原因：摔傷38 例，交通事故13 例，高處墜落10 例，其它4 例；年齡68～79 歲，平均（75.51±4.15）歲。對照組64 例，其中女31 例，男33 例；骨折原因：摔傷39 例，交通事故10 例，高處墜落9 例，其它6 例；年齡69～78 歲，平均（75.16±4.06）歲。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：①均通過CT 或X 線檢查后確定為股骨頸骨折［4］；②擇期接受髖關節置換術；③獲倫理委員會許可，簽署知情同意書。排除標準：①HR 每分鐘低于50 次者；②合并呼吸系統疾病，中、重度貧血者等；③藥物禁忌證及不符合手術指征者等。

1.2 方法

所有患者血壓控制達到滿意效果后擇期行髖關節置換術治療，術前8 h 禁食，入室后行靜脈通路開放，進行血氧飽和度、心電圖及血壓監測。開始誘導前常規予乳酸鈉林格液（浙江濟民制藥股份有限公司，國藥準字H20003210）5 mL/kg 擴容，后以順阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20060869）0.15 mg/kg、咪達唑侖（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H10980026）0.03 mg/kg、依托咪酯（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H32022999）0.3 mg/kg、舒芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054171）0.3μg/kg 誘導麻醉，3 min 后行氣管插管，鏈接麻醉機，予機械通氣及麻醉維持，并對患者其間麻醉深度以腦電雙頻譜指數監測儀（Covidien，型號：BIS Complete）進行監測，術中對麻醉藥物用量及時調整維持患者腦電雙頻譜指數范圍在45～60。其中，麻醉誘導前15 min，甲氧明組予鹽酸甲氧明注射液（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20113531）微量泵注，泵注速度每分鐘1.5 μg/kg，持續泵注30 min；對照組則持續泵注微量生理鹽水（四川科倫藥業股份有限公司，國藥準字H20056626），持續泵注30 min。如患者出現心動過速或心動過緩則迅速予艾司洛爾［齊魯制藥（海南）有限公司，國藥準字H20066758］0.45 mg/kg 或阿托品（華中藥業股份有限公司，國藥準字H42021498）0.2 mg 靜脈注射，若患者灌注骨水泥后出現低血壓則予甲氧明1～2 mg 注射補救。

1.3 觀察指標

1.3.1 低血壓及甲氧明補救注射率 觀察兩組甲氧明補救注射和低血壓發生情況，其中甲氧明補救即對低血壓患者注射甲氧明進行補救的過程；低血壓則指患者出現血壓降低，且收縮壓（SBP）在100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下，或降低水平＞30%基礎值。

1.3.2 血流動力學穩定性 分別于各患者T0：麻醉誘導前5 min，T1：氣管插管即刻，T2：插管后5 min，T3：插管15 min 末平均SBP、舒張壓（DBP）、HR 和動脈壓（MAP）等血流動力學指標水平，比較兩組上述指標穩定性。

1.3.3 心臟做功 記錄各患者每搏指數（SVI）、左室每搏功（LVSW）術畢及麻醉誘導完成后水平，比較兩組間差異。

1.4 統計學方法

數據用SPSS 22.0 分析，計量資料以均數±標準差（）表示，計量資料組間比較采用t檢驗；計數資料以百分率（%）表示，計數資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組甲氧明補救注射率和低血壓發生情況比較

甲氧明組甲氧明補救注射率和低血壓發生情況均少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組甲氧明補救注射率和低血壓發生情況比較［n(%)］

2.2 兩組血流動力學麻醉不同時間穩定性水平比較

兩組T0～T3 的SBP 水平、T0～T1 時HR、MAP水平和T0～T1、T3 時的DBP 水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。T2～T3 時甲氧明組HR 水平低于對照組，MAP 高于對照組，T2 時的DBP 也較對照組高，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組麻醉不同時間DBP、SBP、HR 及MAP 穩定性比較（）

表2 兩組麻醉不同時間DBP、SBP、HR 及MAP 穩定性比較（）

注：?與對照組比較，P＜0.05。

2.3 兩組心臟做功術畢及麻醉誘導完成后指標比較

甲氧明組SVI 和LVSW 在術畢和麻醉誘導完成后水平均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組術畢及麻醉誘導完成后心臟做功指標比較（）

表3 兩組術畢及麻醉誘導完成后心臟做功指標比較（）

3 討論

老年患者多存在骨質疏松、骨結構及骨功能的改變，對于股骨頸骨折高齡患者骨質量行動較差的患者，臨床多選用骨水泥關節假體進行治療，但骨水泥灌注過程又很容易導致肺動脈壓升高、低氧血癥、心律失常、低血壓及心臟驟停等骨水泥植入綜合征的出現。有研究［5］指出，骨水泥植入綜合征在髖關節置換術灌注骨水泥后發病率約25%～30%，其中最為常見的即為低血壓，而65 歲以上的高齡患者低血壓發生更為常見，加上老年人群心肺代償以及自主神經功能減退，生理儲備相對更差，灌注骨水泥后更易發生心肌梗死和血流動力學的紊亂，嚴重危害患者生命。劉豐等［6］指出：全髖關節置換術麻醉期間，出現低血壓的患者較未出現過低血壓的患者心肌梗死發生率高5倍以上，故對股骨頸骨折需行髖關節置換術的老年患者，麻醉及術中保持患者心肌需氧/供氧平衡以及血流動力學的穩定對改善患者預后和機體功能具有重要意義。

有研究［7］顯示：在血容量正常的股骨頸骨折老年患者，行蛛網膜下腔阻滯前肌肉注射甲氧明，有利于操作和患者血流動力的穩定。本研究中，T2～T3 時甲氧明組HR 水平低于對照組，MAP 高于對照組，T2 時的DBP 也較對照組高（P＜0.05），提示甲氧明麻醉誘導前微量維持泵入可減少患者動脈壓、心率及舒張壓、收縮壓的波動，維持患者術中血流動力學的穩定。可能是因為甲氧明可對血管平滑肌α 受體產生極高選擇性興奮作用，收縮全身血管及小動脈，使血管阻力上升血壓增高，但其不興奮心臟和中樞神經系統，不對心率產生明顯影響，故而可維持患者心率及血壓等的穩定［8］。本研究還顯示，甲氧明組SVI 和LVSW 在術畢和麻醉誘導完成后水平均低于對照組（P＜0.05），表明甲氧明可降低麻醉期間患者心臟做功，保護患者心臟，減少新血管不良事件的出現。甲氧明可興奮患者外周腎上腺體系，通過興奮血管平滑肌的相關受體上調患者DBP、SBP，下調HR，進而使心肌耗氧降低，但其不興奮心肌細胞，還可上調心肌內膜的血液供應，從而調節心臟的做功，對心臟產生一定的保護效果［9］。此外，甲氧明組甲氧明補救注射率和低血壓發生情況均少于對照組（P＜0.05），提示麻醉誘導前微量泵入甲氧明可有效降低麻醉低血壓的出現，這與甲氧明可對患者心臟產生保護，減少麻醉期間血流動力學波動有關外，還與甲氧明可對患者骨髓內腔和外圍產生收縮效果，從而削弱了骨水泥灌注的毒性作用，還可減少氣體分子、骨碎屑和脂肪等進入到機體血液循環中，從而有效避免低血壓等骨水泥植入綜合征出現有關［10］。

綜上所述，股骨頸骨折擇期行髖關節置換術高齡患者麻醉誘導前15 min 微量持續泵入甲氧明，可有效維持患者麻醉期間血流動力學的穩定，降低心臟做功和氧耗，保護患者心臟，減少甲氧明補救和低血壓的發生率。本研究未對術后中遠期并發癥是否減少等預后情況進行觀察，后期將擴大樣本量，增加術后并發癥及功能恢復效果進行補充，以期為臨床提供參考。