綜合護理干預降低患兒全麻術后蘇醒期并發癥發生率的效果觀察

張登春，周瑞仁，王蘭芬，江河慧，陸莉金

(南寧市第一人民醫院麻醉科恢復室，廣西 南寧 530022)

0 引言

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年7月至2021年7月在我院行全身麻術后患兒100例作為研究對象，按擇期手術安排日期分為兩組，即雙日為觀察組，單日為對照組，每組50例。觀察組：男47例，女3例，年齡2-10歲，平均（5.66±2.58）歲；體重10-45kg，平均（20.85±7.26）kg。手術類型：包皮15例，骨折5例，疝氣21例，尿道下裂9例。對照組：男47例，女3例，年齡2-10歲，平均（5.54±2.72）歲；體重10-50kg，平均（21.85±8.31）kg。手術類型：包皮17例，骨折5例，疝氣22例，尿道下裂6例。兩組患兒術前建立靜脈通道輸液，術中使用丙泊酚注射液靜脈泵注。一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），有可比性。

1.2 納入標準

① 年齡2-10歲的患兒 ，有語言溝通能力；②均為全身麻醉術后轉入麻醉恢復室進行蘇醒期監護的患兒；③術前均取得患兒家屬知情同意入室觀察并簽署書面同意書。排除標準：患有精神意識障礙的患兒。

1.3 干預方法

對照組采用常規護理，包括進入麻醉恢復室后立即給予吸氧、心率、血壓、呼吸、血氧飽和度監測；調節室內溫度，22℃-25℃，加蓋被保暖；保持各種管道固定通暢；必要時約束帶約束。觀察組實施綜合護理干預，具體實施如下。

1.3.1 預防低溫護理

患兒術后容易出現低體溫。尤其是術中大量輸液、出血量大、術區沖洗、術中腹腔、肢體暴露時間太長等更容易發生低體溫。低體溫使骨骼肌不自主攣縮，增加機體的耗氧量，嚴重影響氧合甚至低氧血癥。因此，術后酌情給予患兒頭部加蓋棉墊巾，使用暖風機連接充氣式保溫毯，升溫保暖措施，每5min監測1次心率、血壓、呼吸、血氧飽和度和每15min測量體溫1次。

1.3.2 管道護理

各種管道標識要清晰，固定牢固，留置氣管導管的患兒，一定要檢查導管通暢情況，記錄導管外露部分的刻度，做好交接班。妥善安置各種導管，防止患兒躁動牽拉脫出，導致重新置管增加患兒痛苦，防止管道扭曲、受壓，保證各種管道功能位。

1.3.3 疼痛護理

1987年，我在《中國社會科學》上發表了論文《人的主體性的進程》。這是針對當時學界對主體性的關注而寫的。市場經濟的建立和發展，呼喚著人的主體性的發展。當時我思考的聚焦點是人的主體性怎樣演化。人的成長要經歷一系列發展過程，包括其間的曲折。我提出了三個時期、九個階段的演進模式:初級期人的主體性，即自在、自然、自知、自我的主體性階段;轉折期人的主體性，即自失的主體性階段;高級期人的主體性，即自覺、自強、自為、自由的主體性階段。這是我關于人的主體性演化的假說的主要內容。后來我在出版《主體性哲學——人的存在及其意義》一書時，對人的主體性演化作了較為完整的論述。

利用等候手術的時間安排家長陪伴患兒進入麻醉恢復室，在恢復室的兒童玩樂區域玩耍各種玩具和貼貼紙，提前適應環境，減少術后害怕恐懼心理。術后嚴格執行疼痛評估，年齡<6歲患者采用環境臉譜疼痛評估法，≥6歲患兒采用視覺模擬評分法，當評分≥4分時，提示有疼痛存在，報告醫生，提早遵醫囑給予鎮痛藥物干預。術后安裝自動鎮痛泵的患兒，注意檢查并確認鎮痛泵開關處于開啟狀態和藥物劑量走速設定，以保證患兒達到鎮痛效果。

1.3.4 呼吸道護理

入室的患兒常規聽診兩肺痰鳴音，檢查口鼻腔分泌物，及時清理口、鼻腔、呼吸道分泌物，保持患兒呼吸道通暢。清除口、鼻腔、氣道分泌物應在患兒麻醉尚未清醒時為最佳時機，此時對患者氣道刺激較小。當患兒麻醉尚未清醒，肌力未完全恢復時應去枕、墊高肩部，頭略偏向一側，防止舌后墜，也避免嘔吐物誤吸風險。

1.3.5 蘇醒期躁動護理

蘇醒期發生躁動發生在2～5歲患兒多見，其發生躁動原因多數是與氣管導管、尿管、吸痰操作刺激、術后傷口疼痛以及與父母分離焦慮、恐懼等有關。因此，護理人員嚴密監測患兒的心率、血壓、呼吸、血氧飽和度，當患兒生命體征平穩、循環穩定，在醫生的指導下應盡早拔出氣管導管和尿管，可降低導管刺激誘發躁動。用約束帶約束患兒四肢，防止墜床。此外，要嚴格按照躁動評估評分，當呼喚患兒有睜眼動作，安靜不躁動時及時給予適當干預，此時安排家屬入室陪伴為最佳時機，可增加患兒安全感，避免患兒蘇醒時對環境的陌生、父母分離害怕而發生躁動。患兒因饑餓或口渴，允許給予堅硬，不易咬碎的棒棒糖吸吮，減少躁動。如果哭鬧、躁動不止，協助麻醉醫生予丙泊酚乳狀注射液靜脈注射，鎮靜處理。

1.4 觀察指標

(1)觀察兩組患兒入麻醉恢復室后麻醉術后并發癥發生率。根據中華醫學會麻醉學分會的麻醉后恢復監測治療專家共識（2021）[6]監測病情： ① 外周血氧飽和度下降：SpO2<90% ，持續15s及以上； ②心率>120次/分為心率快；③寒顫：采用Wrench分級標準[7]:分級為Ⅱ～Ⅳ級持續3min未見消失判定為寒顫。④疼痛：疼痛評分>4分，提示疼痛存在[8]；年齡<6歲患兒采用臉譜疼痛評估法，≥6歲患兒采用視覺模擬評分法，10分代表疼痛劇烈。⑤ 躁動：采用麻醉蘇醒期躁動量化評分表（PAED)評定[9]：包括5項內容：哭鬧無法安慰、煩躁不安、對周圍環境的關注度、眼神交流、行為有目的性。每項有0-4分，總分為20分，>10分為蘇醒期躁動。患兒有躁動，表現為明顯抗拒，需多人看護、制止仍發生不良事件。

(2)觀察兩組患兒蘇醒期護理不良指標發生率 是指患兒在躁動拽拉導致外周淺靜脈留置針拔出、監護電極片脫落、氧氣面罩/鼻導管脫出、集尿袋分離脫出等指標。

(3)兩組患兒家屬對護理工作質量的滿意度 將自制的麻醉復蘇室護理工作質量滿意度調查表發放給患兒家屬，以滿意、基本滿意、不滿意等3個選項作為評價指標。

1.5 統計學方法

采用SPSS 26.0軟件進行統計學分析，計數資料以率（%）表示， 兩組比較采用χ2檢驗；計量資料采用±s表示，采用t檢驗，以P<0.05為差異具有統計學意義 。

2 結果

2.1 兩組患兒一般資料比較

兩組患兒性別、年齡、體重、手術類型比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患兒一般資料比較

2.2 兩組患兒全麻術后并發癥發生率比較

觀察組患兒蘇醒期發生躁動、疼痛、寒顫、心率快、血氧飽和度低、傷口滲血等并發癥發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患兒全麻術后并發癥發生率比較[例（%）]

2.3 兩組患兒護理不良指標發生率比較

觀察組發生護理不良指標發生率低于對照組（P<0.05），見表3。

表3 兩組患兒護理不良指標發生率比較[例（%）]

2.4 兩組患者護理工作質量滿意度比較

干預后，觀察組患兒家屬對護理工作質量滿意度為 90.00%，顯著高于對照組患兒家屬對護理工作質量滿意度的64.00%（χ2=31.274，P<0.001），見表4。

表4 兩組患兒家長對護理工作質量滿意率比較[例（%）]

3 討論

術后麻醉清醒需經歷4階段[6,10]，包括麻醉深度減弱、感覺和運動功能恢復，自主呼吸恢復，呼吸道反射恢復和清醒。在此過程中會出現許多不可預知的并發癥，包括躁動、傷口疼痛、寒顫、心律失常、循環不穩定、低體溫和滲血。其中，躁動最為嚴重的并發癥，發生率為10%～67%，且年齡越小，發生率更高[11]。此外，患兒對手術室陌生環境,手術恐懼，與父母分離等因素的刺激,使患兒哭鬧、躁動。患兒術后出現躁動可能是患兒身體各器官組織發育尚未完全，對外界刺激容易出現異常反應[12]。出現劇烈躁動時，可致心律失常、血壓升高，部分患兒會企圖拔除導管，如氣管導管、尿管、引流管、輸液裝置等，患兒翻身、掙扎可引起傷口疼痛、裂開出血等不良事件，嚴重影響復蘇質量，甚至危及患兒生命安全[13]。此外，嚴重躁動處理起來很被動，需要多名醫護人員配合，浪費醫療資源，且會使患兒身體受到傷害，造成家屬不滿，容易引發醫療糾紛。因此，我們術前認真評估，提前預知患兒對手術室環境適應和與父母分離焦慮程度，術后嚴格執行各種評估和判定標準，對于躁動，早期在患兒有睜眼動作，但尚未出現呻吟、哭鬧、語無倫次時盡早安排家屬入室陪伴，增加患兒安全感，有效降低全麻術后躁動并發癥發生率，從表1可以看出，術后躁動并發癥發生率最高，其次是傷口疼痛。觀察組發生躁動、疼痛例數分別為4例（8.0%）、2例（4.0%），明 顯少 于對 照組10例（20.0%）、6例（12.0%）。疼痛也是誘發躁動的直接因素[14-15]，劉新[16]等研究表明，分析539例蘇醒期躁動的患兒，發現疼痛占49.35%。提示我們對術后患兒應加強監護與護理，注意觀察細節，嚴格按照疼痛評估分值，及時給予鎮痛藥物干預措施，提高患兒舒適度，減少躁動引發的其它并發癥。術后蘇醒期患兒躁動是多因素存在，多表現在氣管導管、尿管、吸痰操作等的刺激[17]。氣管導管是為病情較重，呼吸未恢復，循環尚未穩定，便于清除氣道內痰液分泌物，保持氣道通暢，供給氧源，提高氧分壓；因氣管插管時口腔、氣管異物，患兒不能說話，增加恐懼心理。導尿管由于膀胱內M受體介導的平滑肌不自主收縮，加上術后全麻藥作用的減弱消失而增加傷口疼痛，引發躁動[18]。因此，護理人員要嚴密觀察病情和監測生命體征的各項指標直達循環穩定，聽診兩肺清，無痰鳴音，患兒配合，以及病情無需記錄尿量，應及時與主管醫生溝通，盡早給予拔除氣管導管、尿管等，減少對患兒的刺激，有效降低全麻術后蘇醒期并發癥發生率，護理不良指標發生率，從而提高護理工作質量的滿意度。從表1、表2、表3等數據結果分析：觀察組患兒全麻術后蘇醒期并發癥發生率、護理不良指標發生率均低于對照組，患兒家屬對護理工作質量滿意度高于對照組（均P<0.05）為差異具有統計學意義。提示綜合護理干預降低全麻術后蘇醒期并發癥發生率中起到非常重要的作用。

綜上所述，全身麻醉手術使患兒失去痛覺和進入深度睡眠，使手術快速完成和提高手術安全[19]。但是麻醉藥物以及相關不良刺激因素，可導致患兒在麻醉蘇醒期出現不同層次的并發癥，影響患兒康復，嚴重可能危及患兒生命。因此，針對全身麻醉術后患兒在蘇醒期采用綜合護理干預，降低并發癥發生率、護理不良指標發生率有著深遠意義。