聯(lián)用預(yù)見(jiàn)性護(hù)理和集束化護(hù)理對(duì)骨科術(shù)后下肢深靜脈血栓的預(yù)防研究

姚蕊

(晉中市第二人民醫(yī)院骨科二病區(qū),山西 晉中030800)

0 引言

骨科疾病是指患者由于外部沖擊導(dǎo)致軀體肌肉或骨骼發(fā)生損傷，這類(lèi)創(chuàng)傷性骨科疾病主要采用關(guān)節(jié)置換或脊柱手術(shù)等方法治療[1]。老年患者在骨科住院患者中占較大比重，這一特殊病患群體的身體機(jī)能衰退，體質(zhì)較差，往往伴有各種術(shù)后并發(fā)癥，死亡率也高于中青年患者[2-3]。其中，下肢深靜脈血栓（lower extremity deep vein thrombosis, LDVT）作為骨科手術(shù)術(shù)后主要的并發(fā)癥之一，主要表現(xiàn)為下肢疼痛、水腫以及靜脈曲張等癥狀，嚴(yán)重影響了患者的整體治療效果和生活質(zhì)量，少數(shù)患者還會(huì)血栓脫落而遷移至肺部引發(fā)肺栓塞（pulmonary embolism, PE），對(duì)其生命安全構(gòu)成嚴(yán)重威脅[4-6]。此前臨床上為預(yù)防LDVT并發(fā)癥主要采取常規(guī)護(hù)理方式，但由于LDVT具有隱匿性、高發(fā)性和非典型性等特點(diǎn)往往護(hù)理效果不佳，患者的臨床癥狀仍無(wú)法得到有效緩解[7-8]。預(yù)見(jiàn)性護(hù)理的核心內(nèi)容是提高護(hù)理人員在護(hù)理過(guò)程中預(yù)見(jiàn)觀念，使護(hù)理工作中可能遇到或發(fā)生的問(wèn)題可被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并得到有效解決[9-10]，而集束化護(hù)理是指集合疊加采用已證實(shí)有效的一系列干預(yù)措施進(jìn)行護(hù)理，旨在為患者提供更加優(yōu)質(zhì)的護(hù)理方案[11-13]。本研究將預(yù)見(jiàn)性護(hù)理方法和集束化護(hù)理方法聯(lián)用，探討了這一護(hù)理方案對(duì)預(yù)防骨科患者術(shù)后的LDVT病癥的應(yīng)用效果，現(xiàn)將研究?jī)?nèi)容作如下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究選取本院骨科2020年6月至2020年12月收治的130例患者作為研究對(duì)象，均經(jīng)由本院術(shù)前CT 和NMR等方法診斷為骨折，所有患者均未出現(xiàn)LDVT病癥且均為單一部位骨折。采用隨機(jī)數(shù)生成的方法將其分為兩組，分別為干預(yù)組和對(duì)照組，每組65例，其中前者聯(lián)合采用預(yù)見(jiàn)性護(hù)理和集束化護(hù)理方案，而后者采用常規(guī)的護(hù)理方法。對(duì)照組中，男患者有31例，女患者有34例；年齡分布在18-65歲之間，平均（35.5±8.4）歲；而其中車(chē)禍?zhǔn)軅?2例、跌倒摔傷33例；一級(jí)手術(shù)26例，二級(jí)手術(shù)24例，三級(jí)手術(shù)9例，四級(jí)手術(shù)6例。干預(yù)組中，男患者有32例，女患者有33例；年齡分布在18-66歲，平均（36.3±8.2）歲；其中車(chē)禍?zhǔn)軅?1例，跌倒摔傷34例；一級(jí)手術(shù)24例，二級(jí)手術(shù)27例，三級(jí)手術(shù)8例，四級(jí)手術(shù)6例。兩組患者的一般資料經(jīng)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本次研究中所有患者均自愿參與并已簽署由本院倫理委員會(huì)編制的知情同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)[14]：（1）所有納入本次研究的患者經(jīng)檢查均確診患有骨科疾病；（2）患者的身體狀況均適合手術(shù)；（3）患者均無(wú)精神疾病和語(yǔ)言溝通障礙且意識(shí)清醒，且均可配合本次研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)[15]：（1）患者術(shù)前如已患有LDVT或血栓病史需排除；（2）患者如合并患有惡性高血壓、糖尿病及其他器官病變者需排除；（3）患者如既往有毒品使用史需排除；（4）患者如術(shù)前使用過(guò)麻醉類(lèi)鎮(zhèn)痛藥需排除；（5）合并患有凝血功能障礙等血液系統(tǒng)疾病或長(zhǎng)期服用抗凝藥物患者排除。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組患者采用常規(guī)護(hù)理方法

常規(guī)化護(hù)理方法主要包括術(shù)前護(hù)理和術(shù)后護(hù)理兩個(gè)階段。其中術(shù)前護(hù)理方法如下：在主治醫(yī)師的指導(dǎo)下，患者需平衡飲食，給予豐富營(yíng)養(yǎng)以增強(qiáng)其體質(zhì)，使其抗感染的免疫力和組織修復(fù)能力大幅提高[11]；需將手術(shù)方法和可能出現(xiàn)的情況具體告知患者及其家屬。而術(shù)后護(hù)理方法如下：按照術(shù)前制定的麻醉方案和手術(shù)方案規(guī)定患者體位；逐一對(duì)患者的生命體征進(jìn)行檢查并詳細(xì)記錄；提升患者患肢沙袋和支架，使其血液回流通暢，需對(duì)患者肢端的皮膚溫度和顏色多加關(guān)注并排查并發(fā)癥的發(fā)生情況和傷口的恢復(fù)情況，必要時(shí)適度引導(dǎo)患者進(jìn)行功能性鍛煉[13,16]。

1.2.2 干預(yù)組患者聯(lián)合采用預(yù)見(jiàn)性護(hù)理和集束化護(hù)理方法

干預(yù)組患者在上述常規(guī)護(hù)理方法的基礎(chǔ)上，聯(lián)合采用預(yù)見(jiàn)性護(hù)理和集束化護(hù)理方法。首先需對(duì)護(hù)理人員的預(yù)見(jiàn)性思維進(jìn)行重點(diǎn)培養(yǎng)，即可通過(guò)開(kāi)展專題講座的形式使護(hù)理人員深刻認(rèn)知預(yù)見(jiàn)性護(hù)理的含義及其核心內(nèi)容，還可對(duì)疑難案例進(jìn)行詳細(xì)分析，從而大幅提升護(hù)理人員的預(yù)見(jiàn)性觀念，繼而給患者提供周到的護(hù)理服務(wù)[12]；其次需通過(guò)給患者和家屬解釋靜脈血栓的引發(fā)原因，使其更好地獲知血栓的預(yù)防措施，著重強(qiáng)調(diào)預(yù)防過(guò)程中可能出現(xiàn)的問(wèn)題，可使患者及其家屬更好地配合以規(guī)避這些危險(xiǎn)因素，達(dá)到心理干預(yù)的目的[16]。由于骨科患者在術(shù)后麻醉效果消失，其疼痛感會(huì)加重，使其機(jī)體感知的能力大幅下降，免疫系統(tǒng)也受到損害，極易造成靜脈栓塞，所以需告知患者應(yīng)避免劇烈活動(dòng)，以免引發(fā)牽拉痛感，如疼痛需遵醫(yī)囑進(jìn)行止痛[15]。再者則需對(duì)患者的下肢靜脈進(jìn)行護(hù)理，具體操作如下：需使其下肢抬高（墊枕頭或被子）以促進(jìn)其血液回流，使其下肢舒適，同時(shí)也防止由于寒冷而引發(fā)痙攣；而靜脈穿刺時(shí)需從遠(yuǎn)心端到近心端方向，優(yōu)先上肢而避開(kāi)下肢[7]。最后，需引導(dǎo)患者進(jìn)行功能性訓(xùn)練，即根據(jù)其身體狀態(tài)給予其按摩肌肉，并在醫(yī)生的指導(dǎo)下，使其練習(xí)踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動(dòng)和直抬腿以及肱四頭肌等力量訓(xùn)練，如有需要可協(xié)助其循序漸進(jìn)采用彈力襪和間隙充氣壓縮泵等物理方法護(hù)理[3,15]。

而集束化護(hù)理方案如下：①對(duì)LDVT危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估確定其危險(xiǎn)級(jí)別，采用由Autar編制的LDVT形成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表[17]（其中大于15分為重度危險(xiǎn)，11-14分為中度危險(xiǎn)，而低于10 分則為低度危險(xiǎn)），每3天對(duì)其進(jìn)行1次評(píng)估。②術(shù)后需遵照醫(yī)囑服用抗凝血藥物，也可注射低分子量肝素，并在給藥時(shí)密切關(guān)注患者的皮膚黏膜、穿刺區(qū)域、注射區(qū)域等部位的出血情況，并對(duì)引流液的性質(zhì)和顏色觀察記錄。

1.2.3 觀察指標(biāo)

（1）根據(jù)患者雙下肢的靜脈血管彩色多普勒超聲結(jié)果對(duì)其LDVT的發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

（2）根據(jù)SF-36健康自測(cè)量表分析患者干預(yù)前、后的生活質(zhì)量，其中這個(gè)自測(cè)量表包括[18]：精 神 健 康（mental health, MH）、情 感 職 能（role emotional, RE）、社會(huì)功能（social functioning, SF）、活 力（vitality, VT）、總 體 健 康（general health, GH）、軀體疼痛（bodily pain, BP）、生理職能（role physical, RP）和 生 理 功 能（physical functioning, PF）8項(xiàng)，每一項(xiàng)每的總分均為100分，分?jǐn)?shù)越高代表其生活質(zhì)量越好，反之則越差。

（3）利用雙下肢靜脈血管彩色多普勒超聲分別對(duì)各患者入院前、干預(yù)2周后及干預(yù)4周后的患肢血流速度進(jìn)行檢測(cè)并統(tǒng)計(jì)分析。

（4）根據(jù)本院編制的護(hù)理滿意度問(wèn)卷表對(duì)每位患者出院前3天進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，問(wèn)卷包括十分滿意、滿意、一般、不滿意4項(xiàng)，其中護(hù)理滿意度=（十分滿意數(shù)＋滿意數(shù)）/患者總數(shù)×100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本次研究所有數(shù)據(jù)均采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 21.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，其中計(jì)量資料采用（±s）表示，并比較采用t值檢驗(yàn)，而計(jì)數(shù)資料則以百分率（%）表示，并采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05作為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

續(xù)表2

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的LDVT發(fā)生情況

本次研究中，干預(yù)組患者的LDVT發(fā)生情況明顯低于對(duì)照組患者（P<0.05），具體見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的LDVT的發(fā)生情況比較（n/%）

2.2 兩組患者的生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比分析

護(hù)理干預(yù)后，干預(yù)組患者生活質(zhì)量評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P<0.05），具體見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比分析（±s，分）

表2 兩組患者的生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比分析（±s，分）

組別 例數(shù) MH RE SF VT干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后干預(yù)組 65 30.63±3.44 52.12±2.13 32.06±3.20 50.16±3.65 30.01±3.20 47.92±2.36 32.00±3.00 52.26±3.12對(duì)照組 65 30.52±3.13 63.96±3.35 32.10±3.23 65.63±2.45 30.12±3.34 61.12±4.22 33.10±3.13 62.43±3.23 t值 0.178 29.126 0.083 28.125 0.179 28.268 1.898 26.748 P值 0.861 0.000 0.936 0.000 0.860 0.000 0.059 0.000

2.3 兩組患者患肢的血流速度對(duì)比分析

入院前兩組患者的患肢血流速度經(jīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；而干預(yù)2周和干預(yù)4周后，干預(yù)組患者的患肢血流速度明顯比對(duì)照組患者高（P<0.05），具體見(jiàn)表3。

表3 兩組患者患肢的血流速度對(duì)比分析（±s，cm/s）

表3 兩組患者患肢的血流速度對(duì)比分析（±s，cm/s）

組別 例數(shù) 入院前 干預(yù)2周 干預(yù)4周干預(yù)組 65 21.25±1.43 26.48±1.36 26.91±1.42對(duì)照組 65 20.32±1.35 23.34±1.25 24.22±1.14 t值 0.298 14.388 12.933 P值 0.776 0.000 0.000

2.4 兩組患者的護(hù)理滿意度對(duì)比分析

本次研究中，干預(yù)組患者的護(hù)理滿意度為78%.5%，而對(duì)照組患者的滿意度為53.7%，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），具體見(jiàn)圖1。

圖1 兩組患者的護(hù)理滿意度對(duì)比分析（n/%）

3 討論

早期研究表明，骨關(guān)節(jié)患者術(shù)后LDVT發(fā)病率高達(dá)45%-65%，而骨科手術(shù)中主要包括髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、脛腓骨骨折及骨盆骨折等大創(chuàng)傷性的手術(shù)[19]。手術(shù)過(guò)程患者出血較多且血管會(huì)發(fā)生嚴(yán)重?fù)p傷，因此LDVT的發(fā)生率大幅升高，且術(shù)后患者的患肢會(huì)有疼痛、腫脹等病癥，但由于不能正確辨別是否為術(shù)后麻醉散后疼痛而常被忽視，最終形成靜脈血栓，由此可見(jiàn)，提高醫(yī)護(hù)人員的預(yù)見(jiàn)性意識(shí)極其重要，使其采用合理的干預(yù)方案防止LDVT的形成[20]。近年來(lái)，預(yù)見(jiàn)性護(hù)理和集束化護(hù)理越來(lái)越多地應(yīng)用在臨床護(hù)理中，護(hù)理人員通過(guò)合理分析患者的具體情況，預(yù)測(cè)出可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)狀況，從而降低并發(fā)癥的發(fā)生率，而集束化護(hù)理則由美國(guó)健康研究所提出并得以廣泛應(yīng)用[18]，主要是通過(guò)整合各種有效措施，使得護(hù)理效果優(yōu)于單獨(dú)實(shí)施，有效降低各種并發(fā)癥的發(fā)生率。本次研究中，聯(lián)合采用預(yù)見(jiàn)性護(hù)理和集束化護(hù)理方法，取得較好的成果。

本項(xiàng)研究結(jié)果表明，干預(yù)組患者采用上述兩種方法聯(lián)合護(hù)理后，患者的LDVT發(fā)生率明顯比對(duì)照組患者低。這與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理方案可大大降低骨科患者術(shù)后LDVT的發(fā)生率結(jié)果非常一致[16,21]。由此可見(jiàn)，對(duì)骨科術(shù)后患者采用預(yù)見(jiàn)性護(hù)理方法，引起了醫(yī)護(hù)人員和患者及其家屬的廣泛重視，達(dá)到了預(yù)防的效果，緩解了LDVT的發(fā)生。干預(yù)組患者采用這種方法護(hù)理后，與對(duì)照組患者相比，生活質(zhì)量明顯提高，表明預(yù)見(jiàn)性護(hù)理方法可從患者身體狀態(tài)、生理狀況及社會(huì)功能等各方面提升骨科患者術(shù)后的生活質(zhì)量，大大降低了手術(shù)伴隨的身心痛苦。

在本項(xiàng)研究中，還采用了集束化護(hù)理模式對(duì)骨科術(shù)后患者進(jìn)行了護(hù)理干預(yù)，其中干預(yù)組患者的患肢血流速度高于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有文獻(xiàn)報(bào)道[5,14]，集束化護(hù)理方法可加快骨科術(shù)后患者的患肢的血流速度，這與本次研究結(jié)果一致，由此可見(jiàn)，采用集束化護(hù)理可有效改善患肢的血液流速慢等血流問(wèn)題。這種護(hù)理方法主要通過(guò)諸多功能性訓(xùn)練和物理方法加速患肢的血液循環(huán)，使LDVT的發(fā)生率降至最低。通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行心理干預(yù)，干預(yù)組患者的護(hù)理滿意度大幅提高，可見(jiàn)這一護(hù)理措施提升了患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任，術(shù)后的心理負(fù)擔(dān)減輕，減緩了功能紊亂，在疾病的預(yù)防中起了積極的作用。

綜上所述，聯(lián)合采用預(yù)見(jiàn)性護(hù)理和集束化護(hù)理方案可有效降低骨科患者術(shù)后發(fā)生LDVT概率，提升了患者的生活質(zhì)量和對(duì)護(hù)理的滿意度，具有廣泛的臨床應(yīng)用價(jià)值。