真菌混合感染引起的手臂壞死1 例

楊名宇，顧振東

(1. 雅安市人民醫院，四川 雅安 625000；2. 寶雞市中心醫院，陜西 寶雞 721000)

0 引言

鐮刀菌(Fusarium) 在自然界主要分布于土壤、空氣和植物中，是一種條件致病菌，皮膚損傷或機體抵抗力下降即可引起感染。鐮刀菌感染患者70%有皮膚累及，最常見致病菌種是茄病鐮刀菌[1]。近年來隨著廣譜抗生素、類固醇激素的大量及不合理應用，器官移植，氣管插管等侵入性療法的不斷發展，特別是免疫缺陷疾病的層出不窮，免疫缺陷病人的增多，先后有不少關于鐮刀菌引起人類感染的報道。相比而言白色念珠菌的感染就較為常見。本文涉及的病例為茄病鐮刀菌和白色念珠菌混合感染所致的皮膚損傷，臨床較為少見，可為今后的臨床治療提供相關參考。

1 資料

1.1 臨床資料

1.1.1 主訴

女性，81 歲，因“左上肢皮膚壞死伴感染10+天”入院。

1.1.2 現病史

十天前左上肢無明顯誘因出現水泡，水泡破裂后皮膚開始潰爛紅腫，范圍迅速擴大，觸之疼痛明顯，皮溫高，伴腹瀉。后前往當地中醫院住院治療。住院期間予萬古霉素、頭孢他啶+哌拉西林他唑巴坦鈉抗感染、對癥治療，住院約10 天余，左上肢皮膚大部分壞死，創面未見明顯好轉，遂來我院，門診以“左上肢皮膚壞死伴感染”收治入院。

1.1.3 體格檢查

左上肢腫脹，見皮膚壞死及破潰創面，上臂創面約11cm×6cm 大小，表面呈白色、黑褐色，質稍軟，與基低粘連緊密，創周可見部分老化肉芽組織，表面附黃白色分泌物(圖1)，未聞及明顯異味，觸之稍痛，創緣稍紅腫，炎癥反應明顯；前臂創面約4cm×3cm 大小，附著黑色壞死痂殼，基底附黃白色分泌物(圖2)，創周紅腫，炎癥反應明顯。各手指及足趾末梢循環尚可。

圖1 左上臂創面

1.1.4 常規實驗室檢驗

WBC 12.06×109/L ↑ NEUT 81.6% ↑ CRP 46.2 mg/L ↑ PCT 0.138 ng/mL ↑

圖2 左前臂創面

2 病原學檢驗

2.1 標本采集

床旁采樣，先割去腐肉，取正常組織與皮損交界處分泌物及皮損組織各一份，將組織研磨后接種血平板及沙氏平板。

2.3 培養鏡檢

將接種標本后的血平板及沙氏平板置于恒溫恒濕的培養箱中培養48h，有兩種病原微生物生長，分純后見圖5，圖6。將分純后的病原菌分別進行革蘭染色及乳酸酚棉蘭染色，染色結果見圖3，圖4。

圖3 48 小時血平板 白色念珠菌

圖4 48 小時血平板 鐮刀菌

圖5 革蘭染色1000X

圖6 棉蘭染色400X

2.3 鑒定

將酵母樣真菌用Vitek2-Compact 進行鑒定。鑒定結果為Candida albicans(白色念珠菌)。

2.4 基因測序

將絲狀真菌培養平板送擎科生物有限公司做測序，回報結果為Fusarium solani (茄病鐮刀菌)，測序結果見圖7。

圖7 鐮刀菌測序結果

2.5 真菌藥敏試驗

白色念珠菌采用的是微量肉湯稀釋法來做藥敏，念珠菌藥敏結果顯示兩性霉素B、氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑、氟胞嘧啶均為敏感。

3 治療

初診給予“哌拉西林他唑巴坦鈉3375mg qd”創區清創、換藥治療。2 天后，檢驗科回報培養結果念珠菌合并絲狀真菌生長，排除污染后綜合考慮鐮刀菌屬天然耐藥情況后，選用伏立康唑抗真菌治療。20 日回訪，患者患處肉芽組織生長良好，見圖8。

圖8 左上臂創面預后

4 討論

目前已知的鐮刀菌屬的種類已達十多種[2]，但其中的大多數僅僅會致農作物、淡水魚蝦感染。可導致人感染疾病的種類主要是茄病鐮刀菌(F.solani)[3]和串珠鐮刀菌(F.subglutinans)[4]，其不但可以引起四肢、面部及生殖器等處皮膚損害外，還可以引起角膜感染、指甲感染和系統損害等[5]。皮膚感染有以下特點:大多數的感染發生有外傷史，發病多為免疫功能低下者;皮損的表現有潰瘍、壞死、肉芽腫;反復發作，遷延不愈，甚至有些可達數年至數十年[6]；局部用藥治療效果不佳等。本病例是一位高齡老人，免疫力低下，且長期撿垃圾。符合鐮刀菌屬感染的特征。

利用顯微鏡在高倍鏡下觀察鐮刀菌屬，其典型特征有大小分生孢子、瓶梗、分生孢子梗、透明分隔菌絲。但是，鐮刀菌屬有很多的種類，并且有多種多樣的產孢方式，這些都給傳統鏡檢鑒定帶來了很大的挑戰，并且當它的典型特征沒有發育良好時，比如菌落的生長有顏色差異、分生孢子的大小差異，讓鐮刀菌種的鑒定更加困難[7-9]。相比而言，基因測序可做到較好的鑒定，它是基于多位點序列數據的分子鑒定，能更加準確快速地鑒定菌種。本病例將培養標本送擎科生物有限公司做基因測序檢測。

有體外藥敏試驗研究顯示，對鐮刀菌有較好抑菌作用的是兩性霉素B；咪康唑、酮康唑、伏立康唑、特比奈芬次之；氟孢嘧啶、氟康唑、伊曲康唑無效[10]。本病例使用萬古霉素、頭孢他啶+哌拉西林他唑巴坦鈉聯合用藥抗感染治療效果差，加伏立康唑后感染控制良好。也應證了這一體外藥敏實驗。

綜上所述，在鐮刀菌屬引起的感染中，鑒定應放在首位，只有首先明確了致病原因，才能有的放矢的給予更有效果的治療。