循證實踐營養措施應用于早產兒支氣管肺發育不良的臨床效果觀察

羅曼月，李亞玲，唐 帆，彭 娟，肖詩蘭，余麗紅

(1.貴州醫科大學,貴州 貴陽 550025；2.貴州醫科大學附屬醫院，貴州 貴陽 550004)

支氣管肺發育不良(bronchopulmonary dysplasia，BPD)是早產兒呼吸系統疾病的重要原因,可導致很高的并發癥發病率和死亡率[1]。據全球數據統計，在594.1萬死亡兒童人數中，有268.1萬患兒死于新生兒期，而早產相關并發癥是患兒死亡的主要原因[2]。早產兒由于機體器官系統發育未成熟，可出現呼吸窘迫綜合征、支氣管肺發育不良、顱內出血、壞死性小腸結腸炎及早產兒視網膜病等多種嚴重并發癥，而BPD在早產兒所有并發癥中發生率最高[3]。發生BPD不僅導致患兒住院時間延長，死亡率增加，再入院率增高及醫療費用增加[4, 5]，還會影響早產兒神經認知功能[6, 7]，增加早產兒遠期肺功能損害的風險[8, 9]。BPD重在預防，良好的營養支持在預防BPD中起著關鍵性的作用[10]。早產嬰兒早期營養支持及熱量供給，影響患兒生長發育及BPD的發生率[11]，良好的營養管理也可改善患兒BPD的嚴重程度，對促進患兒肺發育和改善神經系統預后至關重要[12]。本研究旨在將已總結的早產兒BPD營養支持預防及管理的最佳證據轉化為循證實踐方案，以期改善早產兒BPD的嚴重程度，提高醫療及護理質量。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取貴州醫科大學附屬醫院新生兒科的早產兒129例，本研究已通過醫院倫理委員會批準。納入標準：①胎齡<32周的極早產兒；②出生體重<1500 g的極低出生體重兒；③早產小于胎齡兒的BPD高危早產兒；④出生至入院時間<12 h；⑤患兒父母均知情同意參加本研究。排除標準：①住院期間死亡或非醫囑離院；②住院天數<14天。將2020年5月至2021年3月的83例早產兒作為基線審查組，2021年4月至2021年10月收治的46例早產兒作文為實踐變革組。同時納入新生兒科醫護人員49人，其中新生兒科護士28人，醫生21人。兩組早產兒一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組早產兒一般資料比較

1.2 方法基線審查組患兒采取常規營養支持方法：①給予患兒腸外營養液，維持患兒營養所需；②監測患兒營養指標：體重、身長及胸圍等；③根據患兒營養情況調整腸外和腸內營養支持方案等。實踐變革組在常規營養支持的基礎上采取循證實踐營養措施：①確定實踐問題：如何將現有的早產兒BPD營養支持的最佳證據應用于臨床實踐；②組建實踐變革項目小組，負責循證項目的培訓、項目實施、項目監督和質量控制等；③實施變革方案：a.常規評估入院患兒，識別BPD高危因素；b.加強母乳喂養宣教，促進早產兒母乳喂養，并合理為患兒添加母乳強化劑，強化劑需現配現用；c.加強科室醫護人員最新早產兒及低出生體重兒營養支持相關知識的培訓；d.患兒入院后盡早開奶，一般于12 h內開始喂養，特殊情況可延長開奶時間至24～48 h；e.根據《極低出生體重兒喂養指南》、《中國新生兒營養支持臨床應用指南》建議，并結合臨床患兒出生體重及疾病情況選擇合理的喂養時間、喂奶頻次、喂養方式和開始喂養量；f.每日計算患兒營養參數，包括腸內喂養量、總液量及氨基酸、脂肪乳、糖的攝入量等；g.促進患兒經口喂養：喂奶前30 min，護士為患兒進行腹部按摩或非營養性吸吮和口腔運動干預措施。④數據收集：采用早產兒一般資料收集表和營養支持現狀調查表，由項目小組成員進行數據收集，收集方法包括護理記錄查詢法、醫囑記錄查詢法、現場觀察法等。

1.3 觀察指標①BPD的定義及嚴重程度：Jensen等[13]使用循證的方法對已發表或已修訂的BPD定義進行驗證和分析后的結果表明，以患兒糾正胎齡36周時，是否需要氧療作為判斷BPD的方式，更能預測患兒死亡或嚴重呼吸道疾病。BPD嚴重程度方面：1級，需使用鼻導管吸氧≤2 L/min；2級，鼻導管吸氧>2 L/min或需要無創氣道正壓通氣；3級，需要使用有創機械通氣。②喂養不耐受發生率：根據早產兒喂養不耐受臨床診療指南，以下推薦意見符合1條即可診斷：胃殘余量超過前一次喂養量的50%，伴有嘔吐和/或腹脹；喂養計劃失敗，包括減少、延遲或中斷腸內喂養[14]。③母乳喂養率。④達全腸內喂養[15]：經腸內喂養量達到120 ml/(kg·d)且無需腸外營養的支持；開始經口喂養：首次經口喂養≥5 ml/次；全經口喂養：經口喂養量達到120 ml/(kg·d)且無需鼻飼達48 h。⑤醫護人員對相關知識的知曉率及對審查指標的執行率：采用自行設計的早產兒營養支持相關知識自評問卷，通過問卷星平臺對醫護人員進行調查，總分100分。

1.4 統計學方法應用SPSS 25.0統計學軟件進行數據分析。計數資料以例數(百分數)表示，比較采用χ2檢驗；符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗；不符合正態分布的數據以M(Q1,Q3)表示，采用非參數檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組早產兒臨床指標比較實踐變革組BPD發生率、BPD中重度發生率低于基線審查組，母乳喂養率高于基線審查組，且喂養不耐受發生率低于基線審查組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組早產兒BPD發生率、BPD嚴重程度、母乳喂養及喂養不耐受發生情況比較 [n(%)]

2.2 兩組早產兒喂養情況比較實踐變革組開始腸內喂養時間、達全腸內喂養天數、開始經口喂養天數和全經口喂養天數均少于基線審查組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組早產兒喂養情況比較

2.3 實踐變革前后醫護人員的知曉情況比較實踐變革后醫護人員相關知識問卷得分為(92.12±8.836)分，高于實踐變革前的(30.94±14.646)分，差異有統計學意義(t=26.122，P<0.001)。

3 討論

3.1 循證實踐營養措施能改善早產兒不良臨床結局早產兒尤其是極低出生體重兒和超低出生體重兒出生后，早期的營養支持至關重要[16]。研究發現，早期營養支持和能量攝入的增加可降低發生BPD的風險[17]。臨床工作中由于缺少循證指導，醫護人員往往不清楚如何進行更優的營養管理來促進早產兒生長發育和肺部發育。本研究基于循證進行早產兒營養支持和管理，結果顯示中、重度BPD的發生率由實踐變革前的20.5%降低至實踐變革后的6.5%，改善了BPD嚴重程度。BPD總體發生率由實踐變革前的34.9%降低至實踐變革后28.3%，差異無統計學意義，可能與本研究在實踐變革后納入的樣本量少有關，建議后期研究可加大樣本量，觀察將早產兒支氣管肺發育不良營養支持與管理的最佳證據應用于臨床后，BPD的發生率情況。

3.2 循證實踐營養措施能提高醫護人員營養知識水平本研究結果顯示，醫護人員BPD營養支持相關知識的得分由基線調查時的(30.94±14.646)分升高至實踐變革后的(92.12±8.836)分；早產兒開始腸內喂養時間、達全腸內喂養時間及全經口喂養時間均縮短，早期腸內喂養有效，且喂養不耐受的發生率降低，這表明循證實踐方案有效。通過基線調查發現，臨床醫護人員給予早產兒腸內營養的時間較晚，主要是為了預防早產兒腸道并發癥。但事實證明，早期為早產兒提供腸內營養不僅不會增加早產兒發生腸道并發癥的風險，反而有利于早期為早產兒建立腸道喂養機制[18]。基于循證制定早產兒營養管理流程，可提高醫護人員營養知識水平，規范醫護人員對早產兒營養的管理。

3.3 循證實踐營養措施能改善BPD患兒喂養困難狀況BPD患兒由于需要呼吸支持、吞咽與呼吸不協調及易發生胃食管反流等因素，可導致患兒經口喂養困難[19]。本研究基于循證的指導，督促醫護人員早日為早產兒進行腸內營養，且在科室開展早產兒口腔運動干預操作的培訓，促進早產兒早日經口喂養，降低早產兒喂養不耐受的發生率，改善BPD患兒喂養困難狀況。

綜上，通過基于循證的早產兒營養支持方案的實施，可促進臨床醫療及護理操作規范，改善早產兒BPD的嚴重程度，提高母乳喂養率，促進早產兒早期腸內喂養機制的建立，提高新生兒科醫護人員對BPD患兒營養支持相關知識的認知度，促使總體醫療護理質量提高。循證實踐項目的開展可為臨床營養支持提供循證依據，但本研究僅選取單中心作為循證實踐場所，且實踐變革組的樣本量較少，建議后續開展臨床實踐，選擇多中心場所且擴大樣本量，將循證實踐項目更好的應用于臨床，改善早產兒BPD的狀況。