異基因造血干細胞移植治療惡性血液病患者血清免疫球蛋白的動態變化及與移植物抗宿主病發生的關系

朱鴻燕，周 莉，陽 梅

(四川大學華西醫院血液內科，四川成都610041)

異基因造血干細胞移植(allo-HSCT)應用于血液疾病治療中不僅可重建造血功能，也可重建免疫功能。但移植后移植物抗宿主病(GVHD)尤其是急性GVHD可降低移植成功率及移植后無病生存率，也可引起移植后非復發死亡[1,2]。GVHD發生率可高達35%～64%，急性GVHD可累及全身系統，死亡率為15%～40%[3]。免疫球蛋白可與抗原、補體相結合介導細胞毒作用及調理吞噬作用，消除病原菌對機體的致病效應[4]。目前認為，allo-HSCT移植后發生GVHD可能與造血干細胞移植后繼發的免疫球蛋白減少有關[5]，但其與GVHD的關系較少有報道。本研究分析惡性血液病患者移植前后免疫球蛋白的動態變化，分析指標變化趨勢與GVHD的關系，并初步探討免疫球蛋白變化對GVHD的預測價值，旨在為GVHD的早期診斷、治療提供一定參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料2017年2月至2020年1月在我院行allo-HSCT治療的158例惡性血液病患者，納入標準：符合相關診斷標準[6,7]；年齡≥15歲；行allo-HSCT治療；臨床資料完整；所有患者及其家屬知情同意。排除標準：研究中途因其他原因退出或失訪者；臨床資料不全者。本研究經我院醫學倫理委員會審核通過[編號：2020年審(1170)號]。

1.2 方法allo-HSCT移植 ①預處理方案：患者入倉第一天晚上均口服20%甘露醇250 ml，采用“改良Chi-FCB”方案，西達本胺30 mg po D-7,-4,+1,+4，吉西他濱3000 mg D-6,-2，克拉屈濱10 mg D-6～-2，白消胺150 mg D-6～-5，120 mg D-4～-3，D+1，+2靜脈輸注環磷酰胺1.8 g/(m2·d)。②GVHD預防及診斷：采用環孢素(CsA)及嗎替麥考酚酯(MMF)，同胞全相合：CsA 3 mg/(kg·d)，移植前1天至移植后28 d靜脈泵入，29 d后口服，4個月后減量，6個月停用；MMF 7.5 mg/kg，2次/天，口服；單倍體相：CsA 、MMF于移植前9 d開始應用，CsA一年后停用，MMF 3個月后停用。③造血干細胞動員、采集：供體連續5 d皮下注射給予人粒細胞集落刺激因子，動員完畢后采集外周血干細胞并測定采集物CD34+比例。④支持治療：預處理開始即給予藥物預防感染，粒缺期間使用廣譜抗生素預防感染，干細胞回輸3 d后加用造血刺激因子。

1.3 觀察指標①資料收集：臨床診斷、移植前感染情況、移植前粒缺情況、HLA配型是否全相合、單個核細胞數(ANC)、CD34+陽性細胞數、供著與患者血型、移植前血清β2微球蛋白(β2-MG)、移植前乳酸脫氫酶(LDH)、移植前白蛋白水平等。②免疫球蛋白測定：所有患者均于移植前及移植后30、60、90 d時采用免疫散射比濁法檢測IgA、IgG、IgM水平，隨訪期內發生急性GVHD的患者收集未發生時的免疫球蛋白數據，隨訪期內未發生急性GVHD的患者收集全部隨訪數據。急性GVHD診斷：采用美國西雅圖Fred Huychinson標準[8]。

1.4 統計學方法采用SPSS19.0進行數據處理與統計學分析。計數資料行卡方檢驗，計量資料比較行t檢驗；采用Logistic回歸模型分析相關影響因素。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況158例患者中62例發生急性GVHD，發生率為39.24%，其中GVHD I～IV度發生率分別為29.03%(18/62)、24.19%(15/62)、27.42%(17/62)、19.35%(12/62)。37例(59.67%)患者發生單次急性GVHD，其中皮膚型20例(54.05%)，胃腸道型10例(27.03%)，肝臟型7例(18.92%)；23例(37.10%)患者發生2次GVHD，其中13例(56.52%)發生胃腸道型及皮膚型，7例(30.43%)發生胃腸道及肝臟型，3例(13.04%)發生肝臟型及皮膚型；另有2例(3.23%)發生皮膚型、肝臟型、胃腸道型急性GVHD。

2.2 入組患者血清免疫球蛋白變化情況移植后30、60、90 d患者的IgA、IgG、IgM值與移植前比較，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 患者血清免疫球蛋白變化 (g/L)

2.3 急性GVHD與非急性GVHD患者的臨床資料比較兩組患者臨床診斷、HLA配型、發生GVHD前任意時間點IgA<0.7 g/L、發生GVHD前任意時間點IgG<7 g/L比較，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 急性GVHD及非急性GVHD患者一般臨床資料比較

2.4 急性GVHD發生的多因素分析多因素分析示，HLA配型單倍體、AL類型、發生GVHD前任意時間點IgG<7 g/L、IgA<0.7 g/L是急性GVHD發生的影響因素(P<0.05)。見表3。

3 討論

既往研究報道，急性GVHD可發生于約60%的移植患者中[9]；中度及重度急性GVHD的發生率為13%～47%，本研究結果顯示，本研究入組病例中急性GVHD總體發生率為39.24%，I～IV度GVHD發生率分別為29.03%、24.19%、27.42%、19.35%，這一結果與既往研究存在一定差異的原因可能與研究對象資料差異不一致相關，如既往有研究表明同胞全相合移植中發生率顯著低于其他患者[10]。

在造血干細胞移植后，免疫球蛋白減少極為常見，研究報道，HSCT造成的低免疫球蛋白血癥發生率可高達77%[12]。本研究結果顯示，移植后，患者整體IgA、IgG、IgM等免疫球蛋白指標呈現先降低后升高趨勢，其中移植后1個月各指標最低，隨后有所升高，證實allo-HSCT移植可能可引起免疫球蛋白指標的降低，與既往研究結果類似[13]。B細胞重建緩慢，通常B細胞數量在HSCT后12個月內恢復到正常計數，盡管完全恢復可能需要長達2年，甚至5年。免疫球蛋白(Ig)水平恢復有獨特的順序。某些Ig的產生可能會持續存在，是由于宿主來源的長壽命漿細胞。血清IgM在HSCT后3～6個月正常，雖然 IgG1 和 IgG3 的水平在 HCT 后的第一年恢復正常，但 IgG2 和 IgG4 的缺乏會持續超過 18 個月，IgA正常要3～5年。GVHD可以加重低丙種球蛋白血癥(尤其是 IgA 缺乏癥)，由于骨髓基質和成骨細胞支持造血的能力受損影響B細胞重建，供體 T 細胞提供的Fas-FasL信號可能參與 GVHD 期間B淋巴細胞生成的損害。

目前較少有研究探討免疫球蛋白水平與急性GVHD的關系。靜脈注射免疫球蛋白 (IVIg) 在臨床上被廣泛使用，并被證明可以降低異基因骨髓移植受者發生 aGVHD 的風險和嚴重程度。研究發現外源補充IgG 減少了促炎細胞的數量，尤其是淋巴細胞、中性粒細胞和嗜堿性粒細胞，增加了包括 IL-10 和 IL-4 在內的抗炎因子的血清水平，激活了 CD4+CD25+Foxp3+調節性 T 細胞。林濤等[14]開展的一項研究證實，發生重度急性GVHD(III～IV度)的allo-HSCT患者移植后1、3個月時免疫球蛋白IgG均顯著低于輕度急性GVHD(I～II度)患者，移植后IgG<4 g/L的患者中，廣泛性GVHD發生率顯著提高(35.5% vs 18.30%)。本研究結果顯示，任意時間點IgG<7 g/L、任意時間點IgA<0.7 g/L是獨立危險因素，這也都證實了移植后免疫球蛋白減少可能與GVHD的發生密切相關。結合如上文所示免疫球蛋白作用機制分析其降低與GVHD發生的原因，認為免疫球蛋白對于減少機會感染，維持機體免疫系統的平衡，發揮重要作用，免疫球蛋白的降低或許有較大可能可增加GVHD發生風險[15]。

綜上，allo-HSCT移植后免疫球蛋白水平與移植前比較差異有統計學意義，IgG、IgA指標的降低可能提示GVHD的發生風險。