集束化康復護理對老年股骨頸骨折患者術后心理和日常生活能力的影響

秦天芝，黃 英，方 巧

(四川省骨科醫院康復科，四川 成都610041)

隨著社會老齡化進程，股骨頸骨折發病率逐漸上升，手術治療已成為該類疾病的主要措施。為降低圍手術期并發癥以及病死率，包括早期手術、加速康復、多學科團隊和共同管理模式在內的各種理念已廣泛應用于臨床[1～4]。盡管如此，該類患者遠期預后并不理想，報道其1年死亡率可高達36%，國內近期研究顯示我國老年髖部骨折患者術后1年死亡率為15%～20%[5～8]。此外，由于突發性創傷、應激反應等導致機體氣機無法升降，氣血受阻，患者極易出現心理障礙，從而加重病情。早期康復理念指導下的臨床決策已在老年髖部骨折患者中廣泛實施，國內專家指導意見建議于術后6 h內開始多學科協作模式下的早期康復鍛煉[9]。大量研究證實早期康復降低髖部骨折患者住院期間相關并發癥，縮短住院時間，降低近期及遠期死亡率，改善肢體功能[10～12]。然而，老年髖部骨折患者的康復干預應該是全面、整體和連續的過程，以患者的整體功能和獨立能力為目標，須從單純的恢復肢體功能逐漸轉向全面康復。因此給予患者系統、全面的護理干預，促使患者主動康復，對改善預后有重要意義。該研究旨在探索集束化康復護理對老年股骨頸骨折患者住院期間精神、心理狀態以及日常生活自理能力的影響。現報道如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料選取2019年1月至2020年2月四川省骨科醫院收治的老年股骨頸骨折患者88例，納入標準：①70歲以上的股骨頸骨折患者，并行手術治療；②簽署相關知情同意書。排除標準：①心、肺、腦、肝、腎等重要器官系統功能處于衰竭前期或衰竭期的患者；②因認知、智力障礙，交流困難無法配合康復鍛煉者；③目前正在參與其它研究項目。采用區組化隨機方式分為對照組與試驗組各44例，兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者基線狀態比較

1.2 方法對照組給予常規護理，包括住院期間宣教，護理人員對病情高度關注，嚴格遵醫囑治療以及常規I～II級護理等。試驗組在此基礎上行集束化康復護理，具體措施包括：①干預前宣教：給予患者充分關心與尊重，由專門人員行康復治療前相關知識宣教，糾正錯誤認知。②排便訓練：術前第一日指導患者進行床上排便練習，避免術后腸道及膀胱功能紊亂。使用便盆時使傷肢髖部抬起足夠的高度，防止患肢旋轉；女性患者應給予特制的女式接尿器。③牽引護理：護理人員輔助患者牽引，上半身位于床縱中軸線上，患肢放置于勃朗氏架并保持外展20°～30°。調整牽引重量，牽引錘保持懸空，牽引繩平行于患肢長軸，防斷裂和滑脫，牽引針孔處皮膚清潔、消毒。④防壓瘡護理：以50%酒精予以骨突部位按摩，仔細觀察皮膚狀態。⑤肺功能鍛煉護理：指導患者借助牽引床上拉手環鍛煉，并行深吸氣、縮唇呼吸。必要時采用體位引流、震動排痰、霧化吸入等措施。⑥腸道功能護理：定期按摩腹部，10～15 min/次，每日1～2次。⑦床上鍛煉護理：指導患者主動活動，包括踝泵運動、股四頭肌和臀大肌靜力收縮、床上滑板、仰臥直腿抬高運動、床上夾枕等。⑧離床鍛煉護理：臥位到坐位運動為術后早期離床做準備，保持雙手支撐坐起<90°，屈健肢伸患肢，以雙手、健肢的支撐力使患肢自然垂于床邊。坐位到站位運動讓患者早期恢復行走功能，患者移至床邊由健肢先著地，然后輔助患肢觸地，雙手扶拐，利用健肢、雙手的支撐力挺髖站立，保持床邊站立10秒，助行器輔助下不負重行走，健肢先邁，患肢隨后。

1.3 觀察指標護理前后對兩組患者行焦慮自評量表(self-rating anxiety scale, SAS)及抑郁自評量表(self-rating depression scale, SDS)評定[13]。SAS的標準分<50、50～59、60～69、≥70分別代表正常、輕度、中度和重度焦慮；在SDS評定中，正常、輕度、中度及重度抑郁對應分值分別為<53、53～62、63～72、≥73分。于術后第5日對患者進行如下評估：采用癥狀自評量表SCL-90中90個自我評定項目進行軀體化、強迫癥狀、人際關系敏感、抑郁、焦慮、敵對、恐怖、偏執及精神病性9個維度的賦分[14]。采用功能獨立性評定量表(functional independence measure, FIM)從運動和認知兩方面判斷患者獨立能力，分值18～126分，分值越高獨立能力越強[15]。采用Harris髖關節評分從疼痛、功能、畸形和關節活動度四個方面評估，總分100分，得分越高關節功能恢復越好[16]。以日常生活能力量表(Barthel指數)評估患者日常自主生活能力，分值越高表明患者自理能力越強[17]。出院前采用醫院自制滿意度調查表，讓患者對于護理人員的態度、技巧、專業性進行綜合評估，包括非常滿意、基本滿意、不滿意，滿意度=非常滿意+基本滿意。記錄住院期間并發癥包括：惡心、嘔吐、傷口感染、肺部感染。

1.4 統計學方法采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者護理前后SAS、SDS評分比較護理前兩組SAS、SDS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)，護理后兩組患者SAS、SDS評分均顯著改善，且試驗組評分低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者護理前后SAS、SDS評分比較 (分)

2.2 兩組患者FIM、Harris、Barthel評分比較術后第5日試驗組各項評分均優于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組FIM、Harris評分及Barthel指數比較

2.3 兩組SCL-90各維度評分比較試驗組抑郁、焦慮、偏執三個維度的評分顯著低于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組SCL-90各維度評分比較 (分)

2.4 兩組患者住院期間滿意度及并發癥發生情況比較試驗組總滿意度高于對照組，差異有統計學意義(χ2=7.911，P<0.05)。見表5。住院期間對照組發生并發癥11例(25%)，其中惡心嘔吐9例，肺部感染2例；試驗組發生并發癥9例(20.45%)，其中惡心嘔吐7例，切口感染1例，肺部感染1例，兩組并發癥發生率比較差異無統計學意義(χ2=1.011，P>0.05)。

表5 兩組患者滿意度比較 [n (%)]

3 討論

老年人群全身各器官功能儲備隨著年齡遞增而逐漸降低。相應地，骨骼系統表現為骨量減少、骨密度降低。大部分老年人患有骨質疏松癥，加之自身病理因素(如認知障礙、癡呆、衰弱等)的影響，即使在低能量損傷下(如跌倒)也易發生脊柱、髖關節等部位骨折。由于特殊的解剖及病理生理特點，股骨頸骨折難以愈合，且容易導致股骨頭壞死。目前，手術治療是該類骨折的主要方案，其目的是快速恢復患者肢體功能并最大限度降低相關并發癥。但由于器官功能儲備降低、疼痛、譫妄、血栓等并發癥的影響，部分患者術后臥床時間延長，且難以實施有效的主動和被動訓練；部分患者對自身預后的擔心、焦慮等誘發諸多負面情緒，對預后產生不良影響。因此，系統康復訓練的同時納入與之對應的集束化康復護理，對患者肢體功能及遠期預后的有效恢復是必要的[18]。目前，臨床常規護理并未納入全面的康復護理措施，無法滿足該類患者的特殊病理生理需求。集束化康復護理結合功能障礙護理預防、評定、處理，采用全面、多維度的護理措施，制定規范化標準化的護理方案和流程，使患者獲得最佳軀體、精神健康恢復，是決定患者臨床預后的重要環節[19]。

本研究結果顯示試驗組FIM、Harris、Barthel評分均高于對照組。可見集束化康復護理的早期介入，可促使患者肢體的主動和被動鍛煉得以早期實現，有效改善骨折部位的血液循環，患者的髖關節功能與日常生活能力得以顯著改善。同時，早期的生理、心理上的良性刺激可減少多種并發癥的發生，增強成骨細胞活性，對患者骨形成有積極的促進作用[20]。本研究試驗組SAS、SDS評定低于對照組，由于集束化康復護理涵蓋心理護理相關內容，可有效疏導患者焦慮、抑郁、緊張等負面情緒，有效調動患者的主觀能動性，治療信心得以增強。該研究納入SCL-90量表作為患者精神障礙和心理疾病的測評，結果顯示實驗組抑郁、焦慮、偏執三個維度評分低于對照組，也充分說明該研究所采納的集束化康復護理對患者精神、心理狀態的積極影響。最后，試驗組總滿意度高于對照組，可見集束化康復護理模式更易于構建融洽護患關系，干預過程中的有效互動和溝通是優化醫患關系的有力措施。

綜上所述，給予老年股骨頸骨折患者集束化康復護理干預，可顯著改善患者髖關節功能，消散患者負面情緒，促使患者日常生活能力有效恢復，提高護理滿意度，值得廣泛推廣應用。