3.0 T磁共振動態(tài)增強及擴散加權(quán)成像在浸潤性乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷中的應(yīng)用價值

羅兆麗，楊春華，王芳芳，姚輝莉，劉躍娜

(新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院磁共振室，河南 新鄉(xiāng) 453000)

乳腺癌(mammary cancer，MC)是女性群體高發(fā)惡性腫瘤類型，浸潤性MC為病灶細胞侵入小葉腺泡或者乳腺導(dǎo)管基底膜，早期浸潤性MC患者多出現(xiàn)乳暈情況異常、乳頭出現(xiàn)溢液、腋窩淋巴結(jié)(axillary lymph nodes，ALN)腫大等表現(xiàn)[1,2]。ALN轉(zhuǎn)移為MC患者早期病灶轉(zhuǎn)移主要方式，是否存在ALN轉(zhuǎn)移患者其后治療方式制定以及預(yù)后評估關(guān)系密切[3]。選擇高效無創(chuàng)檢查方式評價浸潤性MC患者ALN轉(zhuǎn)移成為目前研究者關(guān)注重點。磁共振(MRI)是MC患者診斷重要影像學(xué)方式之一，MRI可以清楚顯示出病灶形態(tài)學(xué)特征、病灶血流動力學(xué)特點、病灶組織細胞水分子擴散情況等相關(guān)信息，具有安全以及軟組織分辨率優(yōu)異等優(yōu)勢，已被逐漸應(yīng)用于MC檢查、診斷以及預(yù)后評估中[4]。研究者多集中于MRI檢查在MC患者病情診斷、療效評估以及預(yù)后預(yù)測等方面探究[5]，MRI檢查在MC患者ALN轉(zhuǎn)移上診斷價值研究相對缺乏，尚需要大量研究予以證實。本研究分析了早期浸潤性MC患者ALN轉(zhuǎn)移診斷中采用MRI動態(tài)增強(dynamic contrast-enhanced，MRI-DCE)及擴散加權(quán)成像(Diffusion weighted imaging，DWI)應(yīng)用價值，為后期ALN轉(zhuǎn)移診斷選擇合適影像學(xué)方式提供參考意見。

1 資料與方法

1.1 一般資料2017年7月至2021年7月我院收治的143例早期浸潤性MC患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①采用病理組織學(xué)檢查確診浸潤性MC；②接受手術(shù)治療；③分期為Ⅰ～Ⅱa期；④術(shù)前接受MRI檢查；⑤各項資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①在行MRI檢查前已經(jīng)接受治療；②淋巴結(jié)已向遠處轉(zhuǎn)移；③近期接受腋窩、上腹部或者胸腔手術(shù)；④隱匿性MC；⑤合并其他類型腫瘤；⑥雙側(cè)MC。患者年齡32～72歲[(49.76±12.53)歲]；接受前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)57例、保乳手術(shù)86例。

1.2 3.0 T MR動態(tài)增強及擴散加權(quán)成像檢查方法

采用3.0T MRI掃描儀(上海聯(lián)影公司UMR770型)進行檢查，掃描過程需要雙側(cè)乳腺相控線圈，通道選擇10通道，檢查醫(yī)師需要指導(dǎo)患者以俯臥位接受檢查，身體保持水平后以頭先進方式檢查。需行軸位快速自旋回波T1、橫軸位T2壓脂、冠狀位T2壓脂、DWI、MRI-DCE掃描，掃描參數(shù)見表1，經(jīng)由肘正中靜脈團注方式選擇高壓雙筒注射器于第一個時相末將釓類造影劑注入，注入劑量、速度分別為0.2 mmol/kg、2.5 ml/s，進行注射同時行第二個時相掃描，共掃描7個時相以獲得時間-信號強度曲線(TIC)圖。

表1 不同掃描序列相關(guān)參數(shù)

1.3 圖像分析所有MRI檢查圖像分析均由兩位影像科醫(yī)師負責(zé)，閱片前醫(yī)師不清楚最終病理檢查結(jié)果。分析MC病灶MRI表現(xiàn)，并測定表觀擴散系數(shù)(ADC)。采用MRI檢測儀附帶后處理軟件處理ADC值，淋巴結(jié)實性成分需要與類圓形感興趣區(qū)重合，感興趣區(qū)選擇需要避開髓質(zhì)以及壞死部位，淋巴結(jié)較小病灶需要選擇中心部位，較大淋巴結(jié)則需要選擇不同位置依次測定2～3次，最終ADC值為多次測定均值。

1.4 病理檢查患者在MRI檢查后接受前哨淋巴結(jié)活檢或腋窩淋巴結(jié)清掃并進行病理檢查，明確是否存在ALN轉(zhuǎn)移。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；影響因素分析采用多元Logistic回歸分析；診斷價值分析采用ROC曲線分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ALN轉(zhuǎn)移與無轉(zhuǎn)移患者MRI影像學(xué)表現(xiàn)ALN腫瘤病灶為不規(guī)則形，可見不規(guī)則狀或者毛刺狀邊界，病灶強化不均勻，增強早期可見中等或者快速強化，TIC顯示為為流出型，DWI以及ADC分別顯示為高信號與低信號(圖1～2)。無ALN轉(zhuǎn)移可見病灶為圓形或者橢圓形，邊界清晰，增強早期可以觀察到緩慢、中等或者迅速強化，TIC多為流出型、漸進型或者平臺型，DWI以及ADC分別顯示為低信號與高信號。

圖1 右乳癌合并右側(cè)ALN轉(zhuǎn)移患者MRI圖像 a:右乳病灶T2WI;b:右乳病灶DWI;c:右側(cè)ALN轉(zhuǎn)移T2WI;d:右側(cè)ALN轉(zhuǎn)移DWI;e:右側(cè)ALN轉(zhuǎn)移ADC

圖2 右乳癌合并右側(cè)ALN轉(zhuǎn)移患者右側(cè)ALN轉(zhuǎn)移DCE曲線圖 a:增強原始圖;b:流入偽彩圖;c:流出偽彩圖;d:TIC曲線圖;e:最大上升斜率偽彩圖;f:正性增強積分偽彩圖

2.2 MRI-DCE聯(lián)合DWI與病理檢查診斷ALN轉(zhuǎn)移情況病理診斷ALN轉(zhuǎn)移37例，無ALN轉(zhuǎn)移106例；MRI-DCE聯(lián)合DWI診斷ALN轉(zhuǎn)移39例，無ALN轉(zhuǎn)移104例，其中漏診4例，誤診2例，診斷靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值與陰性預(yù)測值分別為94.59%、96.23%、89.74%與98.08%。

2.3 ALN轉(zhuǎn)移與無轉(zhuǎn)移患者MRI表現(xiàn)比較ALN轉(zhuǎn)移與無轉(zhuǎn)移患者腫塊位置、腫塊種類、腫塊形態(tài)、腫塊內(nèi)部強化情況、腫塊TIC類型比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，腫塊邊界、腫塊早期強化模式、腫塊DWI信號、腫塊長徑、腫塊短徑、腫塊早期強化率、腫塊最大強化率、腫塊皮質(zhì)厚度、腫塊ADC值比較(P<0.05)，見表2。

表2 ALN轉(zhuǎn)移與無轉(zhuǎn)移患者MRI表現(xiàn)比較

2.4 MC患者ALN轉(zhuǎn)移影響因素分析腫塊DWI高信號、腫塊短徑、腫塊ADC值為ALN轉(zhuǎn)移影響因素(P<0.05)，見表3。

表3 MC患者ALN轉(zhuǎn)移影響因素分析

2.5 MRI指標(biāo)對MC患者ALN轉(zhuǎn)移的診斷價值分析DWI信號、短徑及ADC值診斷MC患者ALN轉(zhuǎn)移的ROC曲線下面積(AUC)分別為0.619、0.745、0.734，各指標(biāo)聯(lián)合診斷的AUC為0.835，見表4、圖3。

表4 MRI指標(biāo)對MC患者ALN轉(zhuǎn)移的診斷價值分析

圖3 MRI指標(biāo)診斷MC患者ALN轉(zhuǎn)移的ROC曲線圖

3 討論

ALN轉(zhuǎn)移情況是MC患者病情診斷以及治療療效重要評價指標(biāo)，同時在判斷患者病灶分期、治療方案以及生存情況等方面發(fā)揮重要作用[6,7]。ALN轉(zhuǎn)移切除后行病理檢查以判斷是否出現(xiàn)ALN轉(zhuǎn)移，雖然其可以作為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，但其為侵入性檢查，而影像學(xué)檢查方式如超聲、CT以及X線在ALN轉(zhuǎn)移診斷上存在不同程度局限性[8,9]。MRI常規(guī)形態(tài)學(xué)、MRI-DCE以及DWI檢查方式可以評價病灶情況聯(lián)合了血流動力學(xué)與腫瘤形態(tài)學(xué)特點，有效提高對于病灶診斷價值[10]。本研究中以病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，MRI-DCE聯(lián)合DWI診斷ALN診斷具有較高的靈敏度、特異度，顯示兩種方式用于診斷乳腺癌ALN轉(zhuǎn)移有一定價值，但是依然存在2例誤診，4例漏診，其誤診與漏診可能一方面與跳躍性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)，另一方面與檢查操作者經(jīng)驗及技術(shù)規(guī)范有關(guān)，因此應(yīng)該嚴格按照檢查操作規(guī)范進行檢查。乳腺癌淋巴結(jié)擴散主要通過胸大肌外側(cè)淋巴管進入相同側(cè)腋窩淋巴結(jié)，但是需要與乳腺纖維腺瘤、增生等良性病變所致腋窩淋巴結(jié)腫大相鑒別。

影像學(xué)檢查診斷MC患者ALN轉(zhuǎn)移主要參照強化方式、淋巴結(jié)大小以及形態(tài)學(xué)方式予以判斷[11]。另有研究也顯示ALN轉(zhuǎn)移患者短徑、長徑以及皮質(zhì)厚度與ALN無轉(zhuǎn)移患者比較存在統(tǒng)計學(xué)意義，顯示淋巴結(jié)大小對于評估ALN轉(zhuǎn)移具有積極意義[12]，這與本研究中ALN短徑是ALN轉(zhuǎn)移重要影響因素結(jié)論相似。藍海菲等[13]研究則未分析ALN轉(zhuǎn)移與無轉(zhuǎn)移短徑與長徑之間差異，但是ALN轉(zhuǎn)移與無轉(zhuǎn)移患者短徑與長徑之比存在統(tǒng)計學(xué)差異，兩者比值越大，且比值越接近1，淋巴結(jié)形態(tài)越接近類圓形或者圓形，其轉(zhuǎn)移風(fēng)險相對較高。另有研究認為腫瘤患者存在ALN轉(zhuǎn)移會由于病灶細胞大量增殖、病灶內(nèi)部細胞密度變大，水分子擴散受到限制，ADC值下降[14]。本研究結(jié)果顯示檢查出低ADC值患者ALN轉(zhuǎn)移發(fā)生風(fēng)險相對較高，分析認為ALN轉(zhuǎn)移病灶細胞增殖頻繁，細胞排布相對密集，水分子擴散運動情況不佳，患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險上升。阮玫等[15]研究也顯示ALN轉(zhuǎn)移患者DWI高信號、ADC值較低，分析認為DWI對于良惡性病灶所處水分子微環(huán)境敏感性差異相對較高，MC患者ALN轉(zhuǎn)移與無轉(zhuǎn)移病灶所處微環(huán)境不同導(dǎo)致最終測定DWI以及ADC值存在差異。本研究中9例有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者DWI呈低信號或者等信號，其可能是由于患者乳房大小不同，導(dǎo)致患者ALN與磁場、線圈中心位置之間距離不同，最終使患者檢查結(jié)果受到影響。另一項研究顯示，與健康側(cè)未轉(zhuǎn)移ALN比較，存在轉(zhuǎn)移ALN皮質(zhì)厚度更厚，ADC值更小，相對于淋巴結(jié)ADC值，皮質(zhì)厚度在區(qū)分轉(zhuǎn)移性和非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)方面診斷性能更佳[16]。本研究中DWI信號、短徑以及ADC值用于患者ALN轉(zhuǎn)移預(yù)測AUC分別為0.619、0.745、0.734，各指標(biāo)聯(lián)合用于患者ALN轉(zhuǎn)移AUC值為0.835，間接顯示DWI信號、短徑以及ADC值與患者ALN轉(zhuǎn)移有關(guān)，三指標(biāo)聯(lián)合有助于提高對于ALN轉(zhuǎn)移診斷價值。雖然早期浸潤性MC患者采用MRI-DCE以及DWI可以有效提高ALN轉(zhuǎn)移診斷價值，但是其依然存在一定不足之處，DWI圖像對于因為化學(xué)位移以及運動所致偽影敏感性較高，造成DWI對于微小淋巴結(jié)ADC值測定結(jié)果準(zhǔn)確性欠佳，影響最終評估效果。

綜上，MRI-DCE以及DWI可以清楚顯示浸潤性MC患者ALN轉(zhuǎn)移情況，兩種方式聯(lián)合有助于提高MRI在ALN轉(zhuǎn)移上診斷價值。但是本研究僅分析了兩種MRI技術(shù)對于ALN轉(zhuǎn)移診斷價值，未與其他影像學(xué)方式進行比較，其將是后續(xù)研究關(guān)注重點。