腰椎骨折內固定術后影響骨折愈合的危險因素分析

薛雷雷，武軍龍，魏戎

（鄭州大學附屬洛陽中心醫院 骨科，河南 洛陽 471000）

腰椎骨折是指外傷、病理等原因致腰段脊柱骨質的連續性或完整性受損，臨床表現為腰痛、腰背肌肉痙攣、無法站立、翻身困難等［1-2］。近年來，手術方法、理念等不斷改進，內固定手術成為治療腰椎骨折的首選方法，憑借解剖復位、微創等優勢廣受青睞［3］。但腰椎骨折內固定術后骨折愈合不良的問題日益突出，加劇患者痛苦，增加治療成本，甚至有發展為殘疾的可能。研究發現［4］，腰椎骨折內固定術后骨折不愈合受患者自身、醫源性等多方面因素影響，但關于具體影響因素的研究結論不一致。本研究選取150 例腰椎骨折內固定術患者，探討影響其骨折愈合的危險因素，為臨床預防提供理論支持。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 病例篩選 選取2015 年1 月至2019 年1 月就診于鄭州大學附屬洛陽中心醫院的150 例腰椎骨折內固定術患者。納入標準：①經X 線、CT、MRI 等影像學檢查確診為腰椎骨折［5］；②有手術指征，自愿配合內固定手術操作事項；③年齡18～60 歲；④接受復檢與隨訪。排除標準：①合并免疫系統、血液系統以及重要器官原發性疾病；②既往有腰椎骨折病史；③合并嚴重骨代謝疾病；④術前長期使用糖皮質激素；⑤妊娠期、哺乳期患者；⑥惡性腫瘤者。本研究已經倫理學委員會審核通過，受試者均簽訂知情同意書。

1.1.2 一般資料 本組共收集150 例腰椎骨折內固定術患者，男95 例，女55 例。年齡18～60 歲，平均（35.48±4.16）歲；穩定性骨折107 例，不穩定性骨折43 例；脊髓損傷程度參考《脊髓損傷神經學分類國際標準》［6］評定：A 級37 例，B 級41 例，C 級66 例，D 級6 例；手術距受傷時間6 h 至11 個月，平均（19.64±2.47）d。陳舊性骨折表現為腰背痛、下肢麻木、肌張力高等神經系統壓迫癥狀。本組患者均選擇椎管環形減壓+短節段椎弓根螺釘系統固定手術，采取經椎弓根椎體內植骨。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 因骨折類型、脊髓受壓部位以及程度不同，選擇減壓方式各異：合并椎板骨折并有硬膜前方壓迫時，切除全椎板后全環減壓；椎板完整者根據硬膜受壓程度、位置，選擇椎板開窗。根據術前影像學圖像，結合臨床檢查決定椎板減壓范圍，可選椎管全環形減壓、次全環形減壓、半環形減壓三種方式。經椎弓根傷椎椎體內植骨：經傷椎兩側椎弓根進行椎體內植骨，即在椎體中央與矢狀面30°夾角置入導針，經導針置入導錐，擴大椎弓根骨孔，在骨道內置入植骨套管，將松質骨碎塊置入椎體，逐漸撤出套管。植骨來源選用椎管減壓切下的自體。術后常規使用抗生素1 d，根據傷口滲出情況更換輔料，傷口拆線后，根據骨痂生長情況決定是否完全負重。

1.2.2 骨折愈合標準 ①骨折愈合：術后3 個月內，X 線片顯示骨折椎體骨痂形成，局部無壓痛和軸向叩擊痛，行動與體位變換時無疼痛感，肢體功能有所恢復。②延遲愈合：術后3～6 個月，經X 線片提示骨折椎體有少量骨痂，骨折線明顯，骨折椎體無硬化。③不愈合：術后8～12 個月，骨折椎體壓痛、縱向叩擊痛，有反常活動，骨折線清晰，無法下地行走，需進行二次手術治療。將骨折愈合患者列入愈合組，延遲愈合、不愈合患者列入愈合不良組。

1.2.3 信息采集與賦值 根據本組病例資料和隨訪信息，記錄納入病例的相關信息資料，包括性別、年齡、體質量指數（BMI）、飲酒、抽煙、骨折分型、扶拐下地時間、術前合并癥（高血壓、糖尿病、高脂血癥等）、受傷至手術時間、血清白蛋白水平、貧血、固定物松動（X 線觀察骨折有無明顯移位，有表示固定物松動）、成骨因子缺乏（β 轉化生長因子低于正常值50～1 500 ng/L）、損傷機制（車禍、高空墜落等為高能損傷，）、手術時間、術中出血量、脊髓損傷［A 級（完全性損傷，損傷水平以下運動和感覺完全喪失）、B 級（不完全性損傷，損傷水平以下無運動功能，但感覺保留）為重度，C 級（不完全性損傷，損傷水平以下有運動功能，但感覺喪失）、D 級（不完全性損傷，有隨意的運動功能）為輕度］。對上述可能導致腰椎骨折術后骨折不愈合的危險因素進行賦值，以之為自變量，以是否發生骨折不愈合（否=0，是=1）為因變量行Logistic 回歸分析。見表1。

表1 Logistic 回歸分析賦值

1.3 統計學方法

采用SPSS 19.0 統計軟件分析數據，計數資料以百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗與秩和檢驗；計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩樣本比較采用t檢驗。以相關因素作為自變量，以腰椎骨折術后是否愈合作為因變量，進行多因素Logistic 回歸分析。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 骨折愈合情況

隨訪1 年，15 例失訪，共計135 例患者成功隨訪，其中114 例患者達到了骨折一期愈合，21 例發生骨折不愈合，愈合率84.44%，不愈合率15.56%。

2.2 影響骨折愈合的單因素分析

愈合組和愈合不良組患者的性別、BMI、抽煙、飲酒、術前合并癥個數、手術時間、術中出血量、受傷至手術時間、固定物松動、成骨因子缺乏、血清白蛋白水平、損傷機制資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；與愈合組比較，愈合不良組年齡偏大，扶拐下地時間早，不穩定型骨折、重度脊髓損傷患者占比較高，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者信息資料比較

2.3 Logistic 回歸分析法分析影響骨折愈合的危險因素

Logistic 回歸分析顯示，扶拐下地時間早、重度脊髓損傷、不穩定型骨折是影響骨折愈合的危險因素（P＜0.05）。見表3。

表3 Logistic 回歸分析法分析影響骨折愈合的危險因素

2.4 典型案例

患者李某，女，53 歲，腰3 椎體爆裂性骨折，經內固定手術治療后，隨訪3 個月，經影像學復查顯示骨折愈合。見圖1、圖2。

圖2 手術后影像圖

3 討論

腰椎骨折是骨科中發病率較高的脊柱骨折類型，多因外界暴力所致，近幾年來隨交通運輸事業發展，患者數量呈持續增加趨勢［7］。腰椎骨折主要表現為局部壓痛、功能異常等，并可引發脊髓神經、馬尾神經損傷，嚴重時可致癱瘓，危及患者生命健康［8］。現階段，手術治療腰椎骨折伴發脊髓神經損傷已經得到廣泛認可，其中以切開復位內固定術為主，可達到精準復位、降低患處壓力、穩定患處的目標［9］。近年來，內固定材料逐步改進，手術理念持續更新，內固定系列手術日益多元化，但術后骨折不愈合的問題，依然是骨科研究人員的重大研究課題。鑒于此，探究影響腰椎骨折內固定術后骨折愈合的因素十分必要。

據報道［10］，骨折愈合是一個比較復雜的生理過程，在不同階段受不同細胞、分子水平等因素調控，在相應信號分子調控下，骨折斷端逐步完成相應功能細胞募集、增殖、分化，和細胞外基質合成、分泌和礦化等生理過程，最終順利愈合。在骨折愈合過程中，若有其他外在或內在因素干擾上述任意環節，將打斷骨折正常愈合過程，最終出現延遲愈合、不愈合結局。關于打破骨折正常愈合環節的危險因素，國內外醫學研究者有不同觀點［11-12］，但對腰椎骨折內固定術后骨折愈合的影響因素報道少見。經本研究發現，腰椎骨折患者術后骨折不愈合的概率為15.56%，與愈合組比較，愈合不良組年齡偏大，扶拐下地時間較早，不穩定型骨折、重度脊髓損傷患者占比較高，提示年齡、骨折類型、脊髓損傷程度、扶拐下地時間可能是影響腰椎骨折內固定術后骨折愈合的因素。耿明皓等［13］根據胸腰椎骨折復位內固定術后是否出現骨缺損分為骨缺損組、骨愈合不良組，報道術前椎間盤受損、椎體壓縮嚴重、傷椎過度撐開是胸腰椎骨折復位術后出現骨缺損的獨立危險因素，即術前損傷嚴重、手術操作不當為術后發生骨缺損的原因，與本研究中“骨折類型”這一研究結論有一定重合。不穩定型骨折患者往往因傷情嚴重，導致軟組織損傷過重、血運不足，致骨折斷端生物學環境較差，增加感染等風險。骨痂形成、礦化、塑型等骨折正常愈合過程的完成，均需要一定力學刺激，但需要選擇恰當時機，過早扶拐下地鍛煉，骨小梁抗壓不足，容易出現內固定失敗，中斷骨折愈合進程，因而扶拐下地時間不當是導致骨折不愈合的重要因素。脊髓損傷是瞬間骨折移位撞擊神經組織，及椎間盤組織或骨折片持續壓迫神經組織所致，受損程度與患者預后直接相關。GRASSNER 等［14］發現，脊髓損傷與骨折愈合有一定關聯性。脊髓損傷嚴重者往往因術后無法按時進行負重鍛煉，影響骨折斷端的骨痂形成量，出現骨折延遲愈合情況。高齡患者全身情況較差，身體機能退化，對手術創傷耐受性較差，局部軟組織欠豐富，經內固定手術治療后更容易發生骨折不愈合［15］。然而，年齡大雖是單因素分析影響骨折愈合的危險因素，但代入多因素Logistic 回歸模型發現，年齡大并非影響術后骨折愈合的獨立危險因素，可能與樣本量小等有關，有待未來進一步研究。

除了扶拐下地時間、脊髓損傷、骨折類型三項影響腰椎骨折內固定術后骨折愈合的影響因素外，若不限于骨折位置，淋巴細胞水平、術后制動、復位方式等未列入觀察指標中的因素，可能對骨折愈合亦有影響。課題組受限于多種條件，實驗設計中未能涵蓋全部潛在指標，只能根據課題設計、現有條件盡可能多的選擇指標，以本研究為例，軟組織破裂、手術操作粗暴等缺乏統一評價標準、定性困難，亦未能作為本研究觀察指標。

綜上所述，扶拐下地時間、脊髓損傷、骨折類型可能是影響腰椎骨折內固定術后骨折愈合的影響因素，對于可控因素應做好防護工作，對于不可控因素應積極治療，減少對骨折愈合的影響。未來應將更多潛在因素列入觀察指標，提供更全面、科學的依據。