“補腎安志方”治療以“夜寐早寤”為主癥的老年不寐臨床研究

孫潔，郝振華，張星平，梁政亭，郭震兵，夏拉夫，魏璞

(1.新疆烏魯木齊市中醫(yī)醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830000；2.新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830000；3.新疆醫(yī)科大學(xué)，新疆 烏魯木齊 830011)

“補腎安志方”是全國第六批、第七批名老中醫(yī)藥繼承工作指導(dǎo)老師張星平教授針對“志不安腎型不寐”的治療之方。新疆烏魯木齊市中醫(yī)醫(yī)院老年病科老年不寐患者諸多，多以“夜寐早寤”為主癥，運用張氏“補腎安志方”加減治療，療效頗佳；為此設(shè)計“補腎安志方”治療“志不安腎型不寐”療效觀察試驗，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本項目研究對象均來自新疆烏魯木齊市中醫(yī)醫(yī)院老年病科住院部及門診部中醫(yī)診斷為老年不寐的患者，共60例，按隨機數(shù)字表法分為中藥組和西藥組，每組30例。其中男性19例，女性41例。兩組基線資料比較，年齡、性別、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)比較，P>0.05，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 兩組睡眠障礙患者基線資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 中醫(yī)不寐診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照中華中醫(yī)藥學(xué)會發(fā)布的《中醫(yī)內(nèi)科常見病診治指南·中醫(yī)病證部分》不寐診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]制定：入睡困難，或睡而易醒，醒后不能再睡，或早醒，或夢多、或思維煩亂而影響睡眠等；連續(xù)4周以上；常伴有多夢、心煩、頭昏頭痛、心悸健忘、神疲乏力等癥狀，且影響日間正常功能；無妨礙睡眠的其他器質(zhì)性病變和誘因。

1.2.2 西醫(yī)失眠(睡眠障礙)病診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照中國睡眠研究會組織編寫的《中國失眠癥診斷和治療指南》[2]慢性失眠癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

①主訴(至少1項)：入睡困難、睡眠維持困難、易醒多夢、早醒、睡眠質(zhì)量很低等、適宜睡眠時間不肯上床、沒有看護難以入睡等；②日間癥狀(至少1項)：疲倦、易怒、工作/學(xué)習(xí)/社交能力下降，對睡眠數(shù)量、質(zhì)量不滿引起顯著苦惱等；③上述癥狀每周至少發(fā)生3次、或3次以上；④上述癥狀持續(xù)時間≥3個月；⑤排除軀體疾病或精神障礙等導(dǎo)致的繼發(fā)性失眠。

1.2.3 中醫(yī)不寐五神分型標(biāo)準(zhǔn)

參照文獻[3]。入寐唯艱(入睡困難)為主訴—心神不入于舍—病位在心；夢擾紛紜(入睡夢多)為主訴—肝魂不入于舍—病位在肝；思慮紛紜(睡前思緒煩擾)為主訴—脾意不入于舍—病位在脾；輕淺易寤(聞聲則醒)為主訴—肺魄不入于舍—病位在肺。夜寐早寤(以早醒為主)為主訴—腎志不入于舍—病位在腎。

不寐病人臨床癥狀表現(xiàn)多呈復(fù)雜性，往往既有夜寐早寤，又見輕淺易寤或夢擾紛紜等，分型標(biāo)準(zhǔn)的確定以主訴癥狀為主。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①必須同時符合以上所列中醫(yī)不寐診斷標(biāo)準(zhǔn)、西醫(yī)慢性失眠癥診斷標(biāo)準(zhǔn)、且符合以夜寐早寤(早醒)為主訴的年齡在60歲以上(包括60歲)；②匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI)評分>8分[4]；③服用催眠類或?qū)λ呓Y(jié)構(gòu)有影響藥物者停藥1周以上；④知情同意參加本試驗并簽訂書面知情同意書者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①對自身睡眠癥狀敘述不清者；②長期夜班工作或個人作息時間不規(guī)律者；③伴有心、腦、腎、肝等嚴重疾病患者；④病歷記錄不全者；⑤在觀測過程中因軀體疾病或自己要求中止觀測者。

2 研究方法

2.1 用藥方案

中藥組采用“補腎安志方(熟地黃15 g，山茱萸20 g，山藥15 g，枸杞子12 g，菟絲子12 g，胡核肉10 g，五味子6 g，牛膝15 g，炙遠志12 g)”，臨床加減，偏陽虛加鹿角膠、肉蓯蓉、仙茅；偏陰虛加龜板膠、地骨皮、知母。水煎至400 mL，早晚飯后各溫服200 mL。

西藥組參照《2002年中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》采用鎮(zhèn)靜安眠藥物，艾司唑侖片1 mg，每晚睡前口服1 mg。

療程8周，療程結(jié)束停藥4周繼續(xù)隨訪觀察療效。

2.2 觀察指標(biāo)

療效指標(biāo)：觀察基線，第4周、第8周、停藥4周后匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表指數(shù)。

安全指標(biāo)：安全性評定包括常規(guī)不良反應(yīng)以及生命體征兩方面內(nèi)容。基線、第4周、第8周、第12周記錄各組患者的不良反應(yīng)。

2.3 療效評價標(biāo)準(zhǔn)

采用匹茲堡睡眠質(zhì)量量表(PSQI)，按照尼莫地平法計算評分減少率來評價療效。

評分減少率=(療前評分-療后評分)/療前評分×100%。治愈：評分減少率≥75%；顯效：評分減少率≥50%；有效：評分減少率≥30%為好轉(zhuǎn)；無效：評分減少率<30%。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者治療前后PSQI組內(nèi)比較

中藥組在治療第4周、第8周、停藥4周與基線比較，P值分別為0.001、0.000、0.000，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。西藥組在治療第4周、第8周與基線比較，P值分別為0.003、0.000，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；停藥4周與基線比較，P=0.094，差異無統(tǒng)計學(xué)差異，見表2。

表2 兩組睡眠障礙患者治療前后PSQI組內(nèi)比較

3.2 兩組患者治療前后PSQI組間比較

中藥組與西藥組患者治療前后PSQI組間比較，治療前、治療后4周組間比較，P值分別為0.416、0.346，無統(tǒng)計學(xué)意義；治療后8周組間比較P值為0.026，有統(tǒng)計學(xué)意義；停藥4周后兩組患者的PSQI組間比較，P=0.000，有統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。

表3 兩組睡眠障礙患者治療前后PSQI組間比較

3.3 兩組患者停藥后4周PSQI療效評價

兩組患者停藥后4周PSQI整體療效評價比較，P=0.013，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；兩組患者顯效率比較，P=0.01，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；兩組患者有效率比較，P=0.000，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表4。

表4 兩組睡眠障礙患者停藥后4周PSQI療效評價

3.4 兩組患者治療第8周與停藥4周PSQI差值組間比較

兩組患者治療8周與停藥4周PSQI差值分別為(1.60±2.94)和(-6.70±5.29)，組間比較P=0.000，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表5。

表5 兩組睡眠障礙患者治療第8周與治療后停藥4周PSQI差值組間比較

4 討論

中醫(yī)“不寐”病屬于睡眠障礙范疇，中醫(yī)將此病定義為“以經(jīng)常性的不能獲得正常睡眠為特征的一種病證”[5]。不寐的病名早見于《難經(jīng)·四十六難》中“臥而不寐”[6]；又見《內(nèi)經(jīng)》[7]“目不瞑”“不得眠”“不得臥”等。該病是中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢病種之一。查閱近10年文獻[8-12]可知，中醫(yī)藥治療該病有效率大多在85%以上，顯示出可喜的前景；然而因為中醫(yī)藥治療依賴辨證，而辨證又因為采用的辨證方法不盡相同、辨證中又因為個性化差異而切入角度的不同，導(dǎo)致中醫(yī)對不寐病的證型分類不盡相同，如張聿青將本病分為9型，顏德馨將本病分為4型，孫巧云將本病分為6型等[13]，使后學(xué)者較難重復(fù)前人較高的臨床療效，為此，很有必要探尋一個既簡潔實用、方便客觀，又能發(fā)揚、突出中醫(yī)理論的中醫(yī)不寐分型方法。我們團隊經(jīng)多年研究發(fā)現(xiàn)不寐病因其自身特點而存在以下2個特征[14]，第一，不寐病無論癥狀表現(xiàn)多么復(fù)雜，其表現(xiàn)一定是以下5類癥狀或者5類癥狀的不同排列組合；第二，以下5類癥狀分別呈現(xiàn)出依據(jù)單一癥狀即可確立五臟病位的病位診斷特點；這5類癥狀分別是：①入寐唯艱(入睡困難、睡眠潛伏期延長類)；②夢擾紛紜(夢多、夢境類)；③思慮紛紜(睡前思緒繁擾類)；④輕淺易寤(聞聲則醒類)；⑤夜寐早寤(早醒類)，這5類癥狀病機分別與神、魂、意、魄、志五神不安于心、肝、脾、肺、腎五臟相關(guān)，故依次可確立其五臟病位為心、肝、脾、肺、腎。我們[3]將此依據(jù)單一癥狀確立五臟病位的方法稱為“中醫(yī)不寐五神分型法”。

前期研究發(fā)現(xiàn)了腎不藏志不寐的單一主癥是夜寐早寤，明確了腎不藏志不寐的核心病機是腎志不安于舍，分析其常見病因為腎臟虛損，提出其治療當(dāng)以補益腎臟、安神定志為法；同時指出腎不藏志不寐病人多見于老年人、有熬夜史及房勞腎虛之人；這對臨床頗有意義，值得重視[15]。本課題依據(jù)此法對不寐患者進行分型，納入患者，運用中藥湯劑進行治療，驗證“補腎安志方”治療老年不寐患者“夜寐早寤”型的臨床有效性，并通過臨床驗證再一次證實“中醫(yī)不寐五神分型法”分型簡潔實用、客觀明確、易于操作。該分型法因為較為清晰的五臟五神相關(guān)關(guān)系，對中醫(yī)不寐五神研究也顯示出較好的、新的理論研究切入點[16]。

本研究顯示中藥組治療第4周、第8周、停藥4周與基線比較存在差異性，提示中藥組患者治療第4周、第8周、停藥4周較治療前睡眠質(zhì)量均有好轉(zhuǎn)；究其原因，本研究納入病例為腎不藏志型不寐，該證型不寐的病機多為腎虛不藏、志不安腎[3]，因“腎主虛、無實也”[17]，故腎虛之治無非陰虛、陽虛，而“補腎安志方”恰為腎虛通治之方。“補腎安志方”中熟地黃、山茱萸、山藥、枸杞子、菟絲子、胡核肉，大補腎精、補精益氣、填髓而益腦；五味子斂氣固精，牛膝引藥下行入腎，二藥相合，補精斂氣專入腎精；遠志一味，最能強志，安志，合全方補腎填精，斂氣安志。其偏陽虛甚者，可加鹿角膠、肉蓯蓉、仙茅，補腎壯火、益精氣、補虛勞；偏陰虛甚者，可加龜板膠以益精血、填腎陰；地骨皮、知母滋腎陰、退虛熱；全方以補益腎臟為基礎(chǔ)，輔以安神定志，此方不僅能改善睡眠時間和質(zhì)量，還能改善“夜寐早寤”老年不寐患者陰虛證或陽虛證的素疾，標(biāo)本兼治。

本研究顯示西藥組治療第4周、第8周與基線比較存在差異性，提示西藥組患者治療第4周、第8周較治療前睡眠質(zhì)量均有好轉(zhuǎn)，西藥組停藥4周與基線比較無差異，提示西藥組在停藥4周后睡眠質(zhì)量出現(xiàn)反復(fù)，西藥組選用傳統(tǒng)鎮(zhèn)靜安眠藥——艾司唑侖在治療時有部分患者停藥后出現(xiàn)反跳性失眠或戒斷癥狀。說明“腎不藏志”不寐證型選用“補腎安志方”治療后，入睡潛伏期時間逐漸縮短，睡眠時間逐漸延長，患者自覺睡眠質(zhì)量提高，療效確切且停藥后未見反跳性失眠及其他不良反應(yīng)。

綜上，以“夜寐早寤”為主癥的老年不寐證型依據(jù)單一主癥確立病位(中醫(yī)不寐五神分型)診斷方便、客觀，不寐疾病中醫(yī)診斷及評價的可重復(fù)性、可操作性有望得以進一步提高；因為不寐疾病及“腎不藏志”不寐證型的特殊性，選用“補腎安志方”治療“腎不藏志”型不寐取得了較好的療效，值得進一步研究。