冠心病合并焦慮狀態(tài)患者中醫(yī)證候分布及相關(guān)因素分析

魏來，毛起超，孫靜，楊建飛*

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040)

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病簡稱為冠心病(coronary heart disease，CHD)，是嚴(yán)重危害人類健康的頭號殺手，臨床上冠心病的致死率居于全球第一位，且呈明顯上升趨勢，發(fā)病年齡呈現(xiàn)年輕化，同時隨著生活節(jié)奏的加快和社會壓力的增大，心血管疾病與精神心理疾病的關(guān)系日益緊密，“雙心”異常引起了廣泛關(guān)注，研究顯示心理干預(yù)改善焦慮癥狀可有效降低心血管疾病死亡率[1]。西醫(yī)治療是在擴(kuò)冠、抗凝、抗板、營養(yǎng)心肌等常規(guī)治療的基礎(chǔ)上予以抗焦慮藥物，這類藥物雖然可以在短期內(nèi)緩解軀體焦慮，但其副作用引起的不良反應(yīng)也不容忽視，相比之下，中醫(yī)治療本病具有副作用小、患者依從性好、治療效果較為理想等特點[2]。因此從中醫(yī)學(xué)角度研究冠心病合并焦慮狀態(tài)的中醫(yī)證型分布與相關(guān)因素對于提高中醫(yī)臨床療效有一定意義。

1 資料與方法

1.1 病例來源

選取2020年1月—2021年12月黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管病二科的住院患者。西醫(yī)診斷第一診斷符合“冠心病”，中醫(yī)診斷符合“胸痹心痛”。其中中醫(yī)診斷需由兩名中醫(yī)主治以上醫(yī)師審查符合診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 冠心病診斷、分級標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)參考穩(wěn)定性冠心病診斷和治療指南[3]，分級標(biāo)準(zhǔn)參考加拿大心血管學(xué)會(CCS)心絞痛嚴(yán)重度分級[4]。

1.2.2 焦慮狀態(tài)診斷標(biāo)準(zhǔn)

廣泛性焦慮障礙量表(generalized anxiety disorder-7，GAD-7)是由美國精神病學(xué)會(American Psychiatric Association，APA)出版的《精神障礙診斷統(tǒng)計手冊》第五版(diagnostic and statistical manual of mental disorders，DSM-Ⅴ)推薦的量化評估標(biāo)準(zhǔn)[5-6]。GAD-7焦慮自評量表，該量表共有7個條目組成，每一條目根據(jù)選項有0～3分計分，總分值為21分，根據(jù)患者選項得分評估焦慮程度：0～4分為正常，5～9分為輕度焦慮,10～14分為中度焦慮，15～21分為重度焦慮。

1.3 中醫(yī)辨證分型診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照2017年發(fā)布的《雙心疾病中西醫(yī)結(jié)合診治專家共識》[7]《經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)手術(shù)前后抑郁和(或)焦慮中醫(yī)診療專家共識》[8]。

1.4 納排標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

上述標(biāo)準(zhǔn)中符合冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)，且分級符合加拿大心血管學(xué)會(CCS)心絞痛嚴(yán)重度分級屬中度心絞痛Ⅱ-Ⅲ級，并伴有焦慮狀態(tài)。

1.4.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①伴肝腎功能不全、肺功能不全、心力衰竭等嚴(yán)重原發(fā)病的患者；②有惡性心律失常，并不能有效控制者；③藥物濫用導(dǎo)致的心理障礙；④嚴(yán)重自殺傾向及精神障礙者；⑤妊娠、準(zhǔn)備妊娠或哺乳期婦女及臨床資料不全者。

1.5 觀察指標(biāo)

收集整理患者的性別、年齡、病程、發(fā)病時間、住院天數(shù)、相關(guān)病因、GAD-7評分、中醫(yī)證型及舌苔、脈象資料。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS25.0統(tǒng)計軟件分析，描述性統(tǒng)計以頻數(shù)表、構(gòu)成比或百分比描述，計數(shù)資料及不滿足正態(tài)分布的計量資料用非參數(shù)檢驗。P<0.05表示具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

篩選后共有241例冠心病合并焦慮狀態(tài)患者納入本研究，患者平均年齡(66.81±10.68)歲，其中男性96例，占39.83%，平均年齡(65.06±11.29)歲；女性145例，占60.17%，平均年齡(67.97±10.13)歲。經(jīng)Mann-Whitney檢驗，不同性別發(fā)病年齡有差異，P=0.026(P<0.05)，經(jīng)卡方檢驗，年齡分布存在差異，P=0.038(P<0.05)，60歲以上發(fā)病率明顯升高，占總病例的75.94%。見表1。

表1 性別、年齡總體分布情況

2.2 冠心病合并焦慮狀態(tài)程度與中醫(yī)證型分布情況

241例冠心病合并焦慮狀態(tài)患者中，輕度焦慮患者109例(45.2%)，中度焦慮患者112例(46.5%)，重度焦慮患者20例(8.3%)。不同證型在各個焦慮程度中的占比，見表2。

表2 焦慮程度及各證型占比情況(例)

2.3 冠心病合并焦慮狀態(tài)患者不同證型病程、住院天數(shù)及發(fā)病季節(jié)情況

冠心病合并焦慮狀態(tài)患者中醫(yī)證型總體分布由高到低為：氣虛血瘀130例(53.94%)、心腎不交51例(21.16%)、氣滯痰郁28例(11.62%)、氣滯血瘀17例(7.06%)、氣郁化火15例(6.22%)。平均病程(5.90±6.81)年；住院天數(shù)最小值1日，最大值31日，平均(13.18±3.51)日。發(fā)病月份3～5月33例，6～8月52例，9～11月105例，12～2月51例，以秋冬季為本病多發(fā)季節(jié)。經(jīng)卡方檢驗證型與病程分布具有統(tǒng)計學(xué)意義，P=0.008(P<0.05)，證型與住院天數(shù)無統(tǒng)計學(xué)意義，P=0.065(P>0.05)。見表3。

表3 中醫(yī)各證型病程、住院天數(shù)比較

2.4 冠心病合并焦慮狀態(tài)患者不同證型相關(guān)病因情況

應(yīng)用多個獨立樣本檢驗，兩兩對比分析：氣郁化火證患者高血脂情況與氣虛血瘀證患者有統(tǒng)計學(xué)意義，P=0.025(P<0.05)；心腎不交證患者高血壓情況與氣虛血瘀證患者有統(tǒng)計學(xué)意義，P=0.027(P<0.05)；心腎不交證、氣滯痰郁證患者糖尿病情況與氣虛血瘀證患者有統(tǒng)計學(xué)意義，P=0.012、P=0.038(P<0.05)；氣滯血瘀證、氣滯痰郁證患者吸煙情況與氣虛血瘀證患者有統(tǒng)計學(xué)意義，P=0.01、P=0.015(P<0.05)；心腎不交證患者飲酒情況與氣虛血瘀證患者有統(tǒng)計學(xué)意義，P=0.039(P<0.05)。其余證型與相關(guān)病因的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 不同證型相關(guān)病因分布及構(gòu)成比

2.5 舌象、脈象頻數(shù)分布

如表5、表6、表7所示，冠心病合并焦慮狀態(tài)患者的舌質(zhì)有淡紅舌、紅舌、淡紫舌及紫舌，其中淡紫舌最常見。舌苔有薄白苔、白苔、白膩苔、薄黃苔、黃苔、黃膩苔、少苔及無苔，其中薄白苔最常見。脈象有沉脈、沉弱脈、滑脈、弦滑脈、結(jié)代脈、細(xì)弱脈及數(shù)脈，其中以沉脈、沉弱脈常見。

表5 冠心病合并焦慮狀態(tài)患者主要舌質(zhì)頻數(shù)分布

表6 冠心病合并焦慮狀態(tài)患者主要舌苔頻數(shù)分布

表7 冠心病合并焦慮狀態(tài)患者主要脈象頻數(shù)分布

3 討論

冠心病合并焦慮狀態(tài)并無對應(yīng)的中醫(yī)學(xué)病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸屬于“胸痹心痛病”“郁證”“臟躁”等范疇。“心者，君主之官，神明出焉”(《素問·靈蘭秘典論》)，“心之神，真氣之別名也，得血則生，血生則脈旺”(《脾胃論》)，可見“心主血脈”與“心主神明”二者密不可分，心血依賴于心神的調(diào)控，心神依靠心血的滋養(yǎng)，符合中醫(yī)“形神一體觀”，也與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中“雙心疾病”有異曲同工之妙。胸痹與郁證相互影響，常相兼為病[9]，胸痹多與寒邪內(nèi)侵、飲食失調(diào)、情志失節(jié)、勞倦內(nèi)傷、年邁體虛等因素有關(guān)，其病因病機(jī)歸納為陽微陰弦，病位在心，病程日久累及于脾腎。郁證的發(fā)生多因七情內(nèi)傷，郁怒、憂思、恐懼，使氣機(jī)不暢，郁滯于臟腑經(jīng)絡(luò)。

本次研究結(jié)果顯示，60歲以上冠心病合并焦慮狀態(tài)發(fā)病率明顯升高(占比75.94%)，其中女性(占比60.17%)明顯高于男性(占比39.83%)，發(fā)病率與高血脂、高血壓、吸煙、飲酒等危險因素呈正相關(guān)(P<0.05)，與以往研究報道結(jié)果一致[10-14]。提示在臨床診治中，積極干預(yù)可控的危險因素，針對女性冠心病患者給予心臟疾病治療的同時要更加關(guān)注其心理狀態(tài)的改善，有助于降低其焦慮狀態(tài)的發(fā)病率。

本次研究中醫(yī)證型分布結(jié)果顯示以氣虛血瘀證、心腎不交證、氣滯痰郁證為主，但以氣虛血瘀證占比最高(占53.94%)，因此我們可以初步總結(jié)出冠心病合并焦慮狀態(tài)患者發(fā)病多以氣虛為本，血瘀、痰濁、氣滯為標(biāo)，氣血失調(diào)貫穿始終。從患者的舌脈分布上也可初見端倪，舌淡紫(占60.58%)、苔薄白(占63.90%)、脈沉(占54.77%)均為氣虛血瘀之象，故而在治療上可以側(cè)重以益氣活血為原則，或適量增加補(bǔ)氣活血類藥物的使用比例，配合解郁安神、交通心腎、化痰清熱之法。研究結(jié)果顯示，不同的焦慮程度中各個證型的分布也有著明顯的差別，輕度焦慮患者中以氣虛血瘀型為主(占77%)；中度焦慮患者中以氣虛血瘀型(占39.3%)、心腎不交型(占31.2%)居多；重度焦慮患者中以氣郁化火型(占40%)、氣郁痰阻型(占40%)居多。結(jié)合病程、舌脈及相關(guān)伴隨疾病綜合分析，輕度焦慮患者病程相對較長且伴隨疾病及相關(guān)危險因素較多，久病易耗氣，氣虛日久導(dǎo)致血行瘀滯，心神失養(yǎng)而導(dǎo)致焦慮及情緒緊張，多以本虛為主。而重度焦慮患者，多以痰和火等實證為主，且病程較短，因與疾病早期思慮過度勞心傷脾，導(dǎo)致脾失健運，痰濁內(nèi)生，氣郁痰阻日久化火，而導(dǎo)致重度焦慮的產(chǎn)生。故在治療時應(yīng)分清輕重，才能有的放矢地補(bǔ)虛瀉實。

本次研究結(jié)果顯示，發(fā)病季節(jié)多集中在秋冬季節(jié)，證型分布與病程相關(guān)(P=0.008)。本研究患者群體多為長期居住于北方人群，“北方者……風(fēng)寒冰冽，其民樂野處而乳食，臟寒生滿病”(《素問·異法方宜論》)，寒邪收引與嗜食肥甘厚味，加重了人們罹患冠心病的風(fēng)險。提示在臨床診療過程中，應(yīng)因人、因時、因地制宜，結(jié)合患者體質(zhì)和發(fā)病季節(jié)，酌情選用溫?zé)崴帯Ｆ骄〕虨?5.90±6.81)年，病程長者以氣虛血瘀、心腎不交證型分布居多，提示本病日久可由虛實夾雜轉(zhuǎn)為虛證的趨勢。研究結(jié)果表明冠心病病程長，病情反復(fù)遷延難愈，易產(chǎn)生或加重焦慮情緒，然而這種焦慮的負(fù)性情緒及應(yīng)激狀態(tài)是冠心病的誘發(fā)和加重的主要因素[15-17]。

綜上所述，冠心病合并焦慮狀態(tài)的發(fā)病率較高，并且二者互為影響，焦慮情緒嚴(yán)重影響冠心病患者的預(yù)后。因此，在臨床診療過程中應(yīng)加強(qiáng)對冠心病患者心理狀態(tài)的評估，采取及時的心理疏導(dǎo)和針對性的藥物治療，發(fā)揮中醫(yī)藥治療“雙心疾病”的優(yōu)勢。本研究也初步總結(jié)了冠心病合并焦慮狀態(tài)患者的證型分布情況，發(fā)現(xiàn)氣虛血瘀是冠心病患者伴發(fā)焦慮狀態(tài)的主要證型，年齡、性別、病程、高血壓、高血脂、吸煙、飲酒為其相關(guān)危險因素，研究結(jié)果提示，臨床診治中應(yīng)積極干預(yù)危險因素，為早期采取藥物、心理干預(yù)防治本病提供一定的借鑒。