補腎化瘀法對宮腔粘連患者術后VEGF的影響及臨床療效觀察

馬本玲，邢藝璇，譚枚秀，戴月

(湖南中醫藥大學第二附屬醫院，湖南 長沙 410005)

子宮粘連(IUA)是一種常見的婦科疾病，主要表現為宮頸管粘連、宮腔粘連及子宮內膜受損，常見誘因包括手術操作和繼發性感染，臨床表現多有月經量少、周期性下腹疼痛等表現，若未及時治療，常引發反復性流產、不孕等疾病，從而對患者的生活質量及家庭和諧造成直接影響?，F階段，有很多的治療手段均可用于治療子宮粘連，但中重度宮腔粘連者則需采取手術治療，其中首選方式為宮腔鏡下宮腔粘連分離術(TCRA)，不僅可準確判斷宮腔粘連部位及程度，還可于直視狀態下針對性治療宮腔粘連，雖然TCRA術結合術后一系列輔助措施可以在不同程度上幫助患者恢復宮腔形態，改善月經量，但現有的IUA治療措施依舊面臨著諸多挑戰，主要表現為術后宮腔粘連復粘發生率較高，療效欠佳，仍對患者造成極大的心理、身體創傷。本研究觀察湖南中醫藥大學第二附屬醫院宮腔粘連術后患者配合使用補腎化瘀中藥治療，能夠有效改善患者局部病灶的生理狀態，保證預后效果[1]。本次研究對該院收治的中重度宮腔粘連患者實行宮腔鏡下宮腔粘連分離術后配合雌孕激素并聯合中醫補腎化瘀法治療，取得了較好的臨床干預效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年5月—2021年5月湖南中醫藥大學第二附屬醫院收治的82例中重度宮腔粘連患者為觀察對象，按照完全隨機原則分為對照組和研究組，每組41例。對照組中，年齡24～38歲，平均年齡(31.20±2.34)歲，病程2個月～4年，平均病程(2.31±0.25)年；研究組中，年齡25～39歲，平均年齡(32.46±2.18)歲，病程3個月～4年，平均病程(2.27±0.34)年。兩組患者資料對比無顯著差異(P>0.05)。

1.2 診斷標準

①IUA診斷標準為有宮腔操作史或(和)宮腔感染病史；臨床表現為下腹周期性疼痛，月經量減少，繼發性閉經或不孕，孕后自然流產或稽留流產等不良妊娠等表現；宮腔鏡檢查診斷為中、重度宮腔粘連，可確診為IUA。②腎虛血瘀證辨證要點，參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[2]制定。主癥為月經量少，月經后期，色黯或有瘀血塊，數月不行甚至閉經；少腹脹痛或酸痛；次癥為頭暈耳鳴，性欲減退，畏寒肢冷，面色晦暗或萎黃。舌淡黯或有瘀斑，脈沉細澀或沉遲。具備主癥1項，次癥3項，結合舌脈可確診。

1.3 納入標準

①符合IUA診斷標準，且為中重度宮腔粘連患者；②中醫辨證分型為腎虛血瘀型[3]；③符合手術指征，同意選擇TCRA手術；④所有患者均知曉本次試驗，并自愿簽署知情同意書；⑤在3個月內未實行過激素治療。

1.4 排除標準

①生理性閉經或下丘腦-垂體-卵巢病變導致的月經病者；②合并心腦血管、呼吸、消化、血液系統等嚴重疾病者，肝腎功能嚴重不全者；③合并生殖系統先天性缺陷者；④對本研究藥物過敏者；⑤伴有造血系統功能異常者。

1.5 治療方法

首次宮腔鏡下診斷為中重度宮腔粘連，采用狼牌宮腔鏡，行宮腔鏡下宮腔粘連冷刀分離術，術后子宮內放置三角球囊子宮支架，術后1周左右取出。術后對照組實行雌孕激素治療，戊酸雌二醇(國藥準字J20171038,拜耳醫藥保健有限公司廣州分公司)3 mg，2次/d，手術當月根據月經周期服用至月經第25天，促進子宮內膜生長，最后7 d加服黃體酮膠囊(商品名：益瑪欣，浙江仙琚制藥股份有限公司，批號H20041902，)100 mg/d，2次/d，行人工周期治療，之后每次月經來潮第五天開始服用補佳樂，服用21 d，最后7 d加服黃體酮膠囊，具體服用方法同前，連續3個月經周期。研究組在對照組基礎上聯合補腎化瘀中藥治療。具體處方采用湖南中醫藥大學第二附屬醫院婦科協定處方，處方組成為菟絲子20 g，丹參15 g，當歸15 g，川芎15 g，路路通10 g，淫羊藿15 g，石斛15 g，熟地黃20 g，虎杖15 g，透骨草10 g，大血藤15 g，雞血藤15 g，土茯苓15 g，川牛膝15 g，用水煎服200～300 mL，術后第5天開始給予口服治療，1日1劑，2次/d，早晚各溫服1次，經期停藥，服用3個月經周期。

1.6 取材

首次宮腔鏡下確診入組患者，術前在宮腔鏡直視下明確子宮內膜粘連部位，予微型活檢鉗在子宮內膜粘連處取組織約2～3 g，保存于10%福爾馬林液中固定備用。然后宮腔鏡下沿宮腔線分離宮腔粘連部位至宮腔形態大致正常。藥物治療3個療程結束后，月經干凈3～7 d復查宮腔鏡，予微型活檢鉗在子宮內膜粘連處組織約2～3 g，保存于10%福爾馬林液中固定備用。

1.7 療效判定標準

1.7.1 子宮內膜和血流參數評估

采用超聲多普勒于治療前后對兩組患者子宮內膜和血流參數進行觀察，血流參數包括PI和RI[4]。彩色超聲多普勒檢查結果需在湖南中醫藥大學第二附屬醫院B超室由兩位主治及以上職稱醫生判定，超聲診斷儀生產企業為GE Heolthcare Austrio GmbH S Co OG，型號為：Voluson EB。

1.7.2 血液流變學指標評估

于治療前后分別取兩組患者空腹靜脈血，在湖南中醫藥大學第二附屬醫院檢驗科采取全自動血流變測試儀(型號：ZL9400)對患者全血高切黏度、全血低切黏度、卡松黏度及紅細胞電泳時間進行檢測[5]。

1.7.3 免疫組化法檢測宮腔粘連組織中VEGF的表達

固定標本送湖南中醫藥大學第二附屬醫院病理科，采取免疫組化法對兩組患者宮腔粘連組織中血管內皮生長因子(VEGF)的表達進行檢測。石蠟組織切片(厚度3 μm)，按常規脫蠟至水，實驗步驟參照SP試劑盒說明書進行，一抗VEGF批號BS20210120002、二抗鼠兔通用型批號BS20210923004，試劑均為百盛(廣州)生物技術有限公司。實驗為了避免假陽性或假陰性的出現，本實驗用PBS代替一抗作為陰性對照，用已知VEGF陽性表達的組織作為陽性對照；以VEGF在DAB顯色以后細胞質內出現棕黃色顆粒作為陽性診斷標準。由兩名資深病理醫師根據染色強度和染色細胞百分比分別進行評定和分析，結果判斷均采用統一評分標準和雙盲法。

1.7.4 臨床療效評估

顯效：無周期性少腹痛，恢復正常月經，宮腔無粘連；有效：周期性減少腹痛頻率，盡量較少，基本維持正常的經質，無粘連情況；無效：周期性少并未改善腹痛癥狀和宮腔粘連，若情況嚴重會有加重表現[6]。治療總有效率=(顯效例數+有效例數)/總例數×100%。

1.8 統計學處理

2 結果

2.1 子宮內膜厚度和血流參數

兩組患者治療前并未表現出差異性的子宮內膜厚度和血流參數(P>0.05)；治療后研究組的子宮內膜厚度增加，RI及PI水平比對照組降低(P<0.05)，見表1。

表1 兩組中重度宮腔粘連患者子宮內膜和血流參數比較

2.2 血液流變學指標

兩組患者治療前并未表現出差異性的血液流變學指標(P>0.05)；研究組治療后的全血高切黏度、全血低切黏度、卡松黏度均低于對照組，且研究組紅細胞電泳時間更短(P<0.05)，見表2。

表2 兩組中重度宮腔粘連患者血液流變學指標比較

2.3 兩組患者治療前后VEGF水平的比較

實驗結果顯示VEGF主要在子宮內膜間質表達，少量腺體有弱表達。治療后與對照組比較，研究組患者VEGF的表達水平明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組中重度宮腔粘連患者VEGF的表達比較

2.4 兩組患者治療前后VEGF的表達情況

實驗結果顯示VEGF在DAB顯色以后兩組治療前細胞質內均可見大量棕黃色顆粒，經過治療后兩組棕黃色顆粒均有明顯減少，但對照組仍可見部分棕黃色顆粒殘留，研究組棕黃色顆粒殘留明顯少于對照組，顯示研究組內VEGF的表達明顯降低，見圖1。

2.5 臨床療效

在臨床療效方面，研究組比對照組的治療總有效率高出17.08%(P<0.05)，見表4。

表4 兩組中重度宮腔粘連患者臨床療效比較[例(%)]

3 討論

宮腔粘連主要和子宮內膜炎癥感染及基底層受損有關，會引發子宮內膜異位、不孕及閉經等并發癥，現階段是以恢復宮腔正常形態、改善月經、提高受孕率為臨床治療原則，預防粘連復發，促進內膜修復[7]。宮腔鏡下宮腔粘連分離術可分離粘連，預防造成電熱損傷，促進子宮內膜生長，是治療宮腔粘連的常用方案[8]。近幾年，隨著不斷發展腔鏡技術，基于宮腔鏡輔助下，可對粘連類型及程度精準判斷，宮腔鏡下分離有著較高的精準度，并可預防損傷病灶周圍組織，促進術后恢復[9]。但相關研究[10]表明，使用宮腔鏡下宮腔粘連分離術治療中重度粘連，雖然能夠使粘連的子宮內膜得到分離，但同時也會使子宮內膜受到不同程度的創傷，中-重度宮腔粘連術后復發率高，預后不良，預防TCRA術后再粘連形成也是目前臨床的難題。研究表明[11-12]，術后配合中醫治療，可明顯降低復發情況。

中醫學認為月經的產生是臟腑、經絡、氣血共同作用于胞宮的結果。腎氣盛、天癸至、任脈沖盛，才能血溢胞宮，月事以時下，其中腎氣盛起主導和決定作用。宮腔粘連術后出現月經過少是由于人工流產時金刃所傷，胞宮、胞脈受損，致腎中精氣虛損，沖任氣血不足，精血俱衰，或邪氣入侵與血搏結，瘀血內阻胞宮，氣血運行不暢，胞脈閉塞所致。宮腔粘連主要病因在于腎虛血瘀，其病位在胞宮、沖任，與腎相關，血瘀是其核心病機。古本研究采用補腎活血方術后使用明顯提高了臨床療效。方中菟絲子溫補腎陽、填補腎精，淫羊藿溫補腎陽，熟地黃補血滋陰，當歸補血活血，雞血藤補血活血、調經止痛，丹參、川芎、路路通活血通經止痛，透骨草活血祛瘀、解毒止痛，川牛膝引藥下行，大血藤清熱解毒、活血止痛，虎杖、土茯苓清熱除濕。全方共奏補腎活血、化瘀解毒之功。藥理顯示菟絲子具有抗氧化、清除自由基，減輕生殖損傷，通過調經滋養細胞的增殖與凋亡而起到保胎的作用[13]。研究表明，當歸可調節血瘀證大鼠氨基酸、脂質代謝，縮短凝血時間(TT)，凝血酶原時間(PT)及活化部分凝血活酶時間(APTT)，降低血液黏度，防止血瘀形成[14]；當歸多糖及小分子提取物能抑制人胚肺成纖維細胞增殖，下調α平滑肌肌動蛋白，組織生長因子表達，調節維持MMP-9/T1MP-1之間的平衡有關，具有抗纖維化效應[15]。川芎具有抗血小板聚集及抗血小板形成、抗氧化、抗炎、止痛等作用[16]。

目前研究認為子宮腔內的損傷和感染是引起宮腔粘連的明確誘因，另外還有纖維細胞增生活躍學說，IUA的發病與纖維化相關因子如轉化生長因子β1(TGF-β1)、結締組織生長因子(CTGF)、血管內皮生長因子(VEGF)、金屬蛋白酶組織抑制劑(TIMP)、組織纖溶酶原激活劑(tPA) 等的異常表達密切相關；VEGF是一種可促進內皮細胞分裂及維持血管通透性的重要促血管生成因子，而其異常表達在慢性炎癥形成過程中起到了重要作用。血液供應是各種組織分裂增殖的基礎，子宮內膜損傷后，在缺血缺氧的情況下刺激VEGF的分泌，持久性的VEGF過多使血管過度增生，血管壁通透性增強， 為內膜纖維結締組織增生提供了有利條件。宮腔粘連患者的子宮內膜組織中VEGF呈高表達趨勢，因而降低血管內皮生長因子 (VEGF)的表達，可以降低宮腔粘連的發生。

本研究顯示治療后研究組明顯改善了患者子宮內膜厚度及血流參數，縮短紅細胞電泳時間，降低全血高切黏度、全血低切黏度、卡松黏度， RI及PI水平比對照組降低，明顯提高了臨床療效率(P<0.05)，結果提示補腎活血周期療法的臨床應用可提高IUA術后患者月經量，增加子宮內膜厚度，改善子宮血液循環，降低術后宮腔粘連復發率，提高受孕率，降低流產率，預防宮腔粘連復發。

綜上所述，中重度宮腔粘連宮腔鏡下宮腔粘連分離術后實行補腎活血法周期治療，可促進子宮血液循環，增加子宮內膜厚度，促進月經恢復，預防宮腔粘連復發，提高受孕率，臨床療效，有較好的臨床療效。但本研究為單中心、小樣本的隨機對照研究，臨床仍需要多中心、大樣本的數據提供更科學的證據。