三步三位三法治療兒童寰樞關節半脫位的臨床研究

張倫廣，鄭志剛，潘三元，劉小鈺

(深圳市羅湖區中醫院，廣東 深圳 518001)

作為兒童臨床發病率較高的上頸椎疾病之一[1]，寰樞關節半脫位(atlanto-axial joint subluxation)是指頸椎的第一和第二節頸椎之間的關系發生了改變，即寰椎與樞椎之間的解剖位置由于各種內外因素超過生理限制范圍而不能回位的情況，寰齒間隙發生了不對稱。臨床表現主要為突然的“歪脖子”，頸部疼痛、頸部僵硬、頸椎功能活動受限，嚴重的可出現頭痛頭暈、惡心嘔吐等癥狀[2]。本病又叫“寰樞關節失穩癥”，從另外一個角度反應了本病的特點。本病病因復雜，最常見的原因主要是頸部的外傷和上呼吸道感染，頸椎先天發育畸形、頸部的各種感染等也是導致本病的發病因素[3]。

中醫學書籍中無具體寰樞關節半脫位的病名，但對本病的臨床特點有描述，各醫家將本病歸屬于“項痹”“骨錯縫”“筋出槽”的范疇，病因分內因與外因。外因主要是各種外力導致的筋骨處于異常的位置，筋不束骨所致。內因主要為風寒濕邪入侵，注于經絡、肌肉、骨節之間，使氣血不暢，經脈痹阻而成。病理特點主要為骨不正、筋不柔?！叭峤钫恰崩碚摮鲎浴端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈贰肮钦钊帷?，我們治療本病多年，以“柔筋正骨”為理論基礎，運用“三步三位三法”治療兒童寰樞關節半脫位，通過柔筋和正骨手法恢復筋骨的平衡，使得“骨正筋柔”，以達到骨骼強健，筋脈柔和，機體健康的目的。本法能快速消除頸部疼痛、歪斜等不適癥狀，恢復頸部正?；顒樱巩惓５腻緲嘘P節半脫位恢復到“骨正筋柔”的健康狀態。并發癥少，臨床療效優良。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2020年1月—2021年6月診斷為寰樞關節半脫位，并于深圳市羅湖區中醫院住院的患者75例，脫落4例，隨機分為觀察組(三步三位三法)36例與對照組(頸椎牽引、肌肉放松法)35例。比較兩組性別、年齡、病程等方面的差異，均無統計學意義(P>0.05)。對患者治療前后的臨床療效、X線頸椎開口位齒狀突與兩側塊間距差測量值和頸痛量表NPQ(Northwick Park)分值進行統計對比。

1.2 診斷標準

參照《實用骨科學》[4]制定本診斷標準：(1)病史，近期有咽喉部感染史、外傷史或長期低頭歪頭不良習慣史，排除寰樞椎骨折、寰樞關節脫位及先天性疾患；(2)臨床癥狀，明顯的頸部歪斜、疼痛、僵硬，嚴重者可伴有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等癥狀；(3)查體，頸椎低頭、仰頭及旋轉活動受限，上頸段肌肉緊張痙攣，觸之有脹厚感及筋結，在樞椎、椎板或橫突處均有明顯壓痛，并有高于對側的隆起感或棘突偏移；(4)X線片，頸椎開口位片可見樞椎齒突與寰椎兩側塊間距離不對稱，兩側間隙差值≥2 mm。

1.3 納入標準

(1)符合本課題診斷標準；(2)年齡3～14歲，不限男女；(3)患者家屬需簽署知情同意，依從性好，研究期間不能隨意退出選擇其他治療。

1.4 排除標準

(1)手法治療禁忌者；(2)有心、腦、血液系統原發病影響手法治療的患者；(3)有脊髓損傷、腦出血及周圍神經病變的神經系統疾病不適合手法治療的患者；(4)治療期間自行選擇其他治療，影響本研究治療者；(5)治療中途不愿意繼續或者有突發情況不能繼續接受觀察者。

1.5 方法

1.5.1 對照組

采用仰臥位頸椎枕頜帶間歇牽引，牽引重量為1～3 kg，牽引時間每次2 h，每日2次，1～2周為一個療程。頸部肌肉放松手法：患者取仰臥位，醫者坐于患者的頭上方，運用揉法、拿法對頸肩部肌肉進行放松，后在風池、翳風、頸夾脊、肩井等穴位進行點按，根據患者耐受施術5～10 min。結束后配戴頸托固定，手法操作1周2次，共治療1～2周。

1.5.2 觀察組

在對照組基礎上施加“三步三位三法”手法?！叭健睘闇蕚涫址?、治療手法、結束手法；“三位”為仰臥位、俯臥位、端坐位，“三法”是指仰臥位拔伸旋轉整復法、俯臥位側向斜扳整復法、端坐位反提整復法。

1.5.2.1 準備手法

患者仰臥位或端坐位，運用揉、拿、捏、按等手法放松頸肩部的肌肉，緩解肌肉的痙攣和緊張，時間約3～5 min。

1.5.2.2 治療手法

(1)仰臥位拔伸旋轉整復法：以樞椎與寰椎側塊間距離左側窄為例，待準備手法結束后，讓患者采取仰臥位，醫生左手在頭上、右手在頭下，上手托握住患者的下頜部，下手托握住患者的后枕部。雙手先進行頸部輕微的拔伸牽引，同時緩緩向患者的左側旋轉轉動，待頸部左旋轉至最大限度時，右手拇指頂在寰椎右側橫突隆起處，用瞬間的力量做一個5°～10°轉動，多數可聽到“咔噠”的彈響聲音。(2)俯臥位側向扳正整復法：囑患者俯臥位，術者立于患者的頭上方，以左側為例，雙手牽引頭部，向左側旋轉頸部，待頸部旋轉最大限度時右手抵左側下頜部，左手抵左側側頸肩部，瞬時反方向發力，可聽到彈響聲。同樣方法整復右側。(3)端坐位反提整復法：囑患者采取端坐位，雙上肢放松自然下垂，雙下肢伸直放松，以左側間隙窄為例。術者站立于患者的左后方，左肘固定患者下頜部，頭略向后仰，右手扶后枕部向左側緩緩旋轉，待旋轉不動時，右手抵寰椎右側橫突隆起處，雙手同時向上向左快速提拉，提拉過程可觸及滑動感，可聞“咔噠”的彈響聲音。復位結束后頭部恢復至中立位。

1.5.2.3 結束手法

患者取坐位，選用拍、擊、滾、摸等手法使頸肩肌肉緊張和痙攣緩解，促進局部氣血的運行，減輕疼痛，促進炎癥的吸收。時間約2～3 min。結束后配戴頸托固定，手法操作1周2次，共治療1～2周。

1.6 療效觀察

1.6.1 療效評價標準

根據患者治療前后的影像檢查、癥狀和體征，參照《中醫骨傷科病證診斷療效標準》[5]進行評價。(1)痊愈：頸項部無歪斜、疼痛、肌肉僵硬完全緩解，無頭痛頭暈等癥狀，X線復查示樞椎齒突與寰椎兩側塊間距離完全對稱。(2)顯效：頸項部無歪斜，頸部疼痛、肌肉僵硬、頭痛頭暈等癥狀基本消失或改善，X線復查示樞椎齒突與寰椎兩側塊間距離雖未能完全對稱，但較前明顯改善。(3)有效：頸項部無歪斜，頸部疼痛、肌肉僵硬、頭痛頭暈等癥狀較前減輕或改善，X線復查示樞椎齒突與寰椎兩側塊間距離仍不對稱，但較前改善。(4)無效：頸項部仍歪斜，頸部疼痛、肌肉僵硬、頭痛頭暈等癥狀無改善，X線復查示樞椎齒突與寰椎兩側塊間距離不對稱，較前無改善。

1.6.2 觀察指標

治療前后患者的X線頸椎開口位樞椎齒突與寰椎兩側塊距差測量值和頸痛量表NPQ(Northwick Park)分值評分。

1.7 統計學方法

2 結果

2.1 觀察組與對照組患者治療前后樞椎齒突與寰椎兩側塊間隙測量值比較

治療后兩組患者樞椎齒突與寰椎兩側塊間隙差值比較：組內治療后與治療前樞椎齒突與寰椎兩側塊間隙差值比較有統計學意義(P<0.05)，治療前后差值不同程度降低，治療有效。治療后與治療前兩組間樞椎齒突與寰椎兩側塊間隙差值比較，經分析有統計學意義(P<0.05)。觀察組樞椎齒突與寰椎兩側塊間隙差值較對照組下降明顯，療效優于對照組。見表1。典型病例治療前后X線片見圖1、圖2。

表1 治療前后樞椎齒突與寰椎兩側塊側間隙差值

2.2 觀察組與對照組患者治療前后NPQ評分比較

治療前觀察組與對照組的NPQ評分比較無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。治療2周后，兩組治療方法均獲得了良好的臨床療效。組間對比NPQ評分有顯著性差異，觀察組優于對照組。治療后1個月，觀察組的NPQ評分優于對照組，表明觀察組的遠期療效優于對照組。見表2。

表2 兩組患兒治療前后NPQ評分比較分)

2.3 觀察組與對照組患者治療后臨床療效對比

比較兩組患者治療后的臨床療效，觀察組(三步三位三法)痊愈11例，顯效24例，有效1例，無效0例。對照組(頸椎牽引、肌肉放松法)痊愈4例，顯效22例，有效9例，無效0例。觀察組療效優于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 治療后兩組臨床療效對比

3 討論

中醫學書籍雖無寰樞關節半脫位具體病名，但《黃帝內經》對頸椎的生理結構早有描述，稱之為“柱骨”。清代吳謙主編的《醫宗金鑒·正骨心法要旨》里對寰樞椎有了清晰的認識，言：“旋臺骨，又名玉枕骨，即頭后頸骨三節也，一名天柱骨”?？梢姎v代醫家通過長時間的觀察及經驗總結，對本病的認知逐漸地加深。并且對不同原因造成頸部各種歪斜類型分別采用“推、端、續、整四法治之”。中醫將類似寰樞關節半脫位臨床表現的頸部歪斜、疼痛等疾病歸屬于“項痹”“骨錯縫”“筋傷”“筋出槽”的范疇，病因為外傷、勞損、感受風寒濕邪等。兒童頸椎尚未發育完成，寰樞關節之間穩定性較差，容易被外傷、勞損及風寒濕邪侵襲。外傷導致筋骨失其位而致頸部歪斜疼痛；勞損及風寒濕邪致頸部經絡痹阻不通發為本??；兒童頸部長期姿勢不正確，導致局部經脈不通，氣滯血瘀，從而逐漸出現頸部歪斜、疼痛伴活動受限的癥狀。如果本病不能及時治療或不恰當地治療，不能達到筋柔骨正的情況，可造成頸部組織粘連，經脈瘀阻，而纏綿不愈?！叭峤钫恰崩碚摮鲎浴端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈贰肮钦钊帷保肮钦钊帷狈从沉斯呛徒钕嗷ッ芮械年P系，筋柔則骨正、骨正則筋柔[6]。本病的病理特點主要為筋不柔、骨不正，筋失其柔、骨失其正。通過柔筋手法可恢復筋位及筋性[7]，為正骨做好充分的準備。通過柔筋和正骨手法恢復筋骨的平衡，使得“骨正筋柔”，以達到骨骼強健，筋脈柔和，使異常的寰樞關節半脫位恢復到“骨正筋柔”的健康狀態。故協調好筋骨之間的關系是治愈本病的關鍵。

筋失其柔、骨失其正是本病發病的特點，“柔筋正骨”是治療本病的主要方法?！叭饺蝗ā笔址ǔ鲎云綐饭莻屏髋?，經過多年臨床經驗總結而來。本法是因兒童寰樞關節半脫位特點而制定，“三步”中準備手法的目的首先是讓施術者通過短暫的放松手法掌握患者頸部肌肉痙攣及脫位的具體情況，決定下一步治療。治療手法是針對于患者偏歪的情況及影像學的位置進行針對性的治療，盡量整復脫位的寰樞關節，做到有的放矢。治療手法復位時可能會有較大的沖擊力而導致肌肉的緊張和患者心理的恐懼，結束手法通過拍法、擊法、滾法、摸法等使得緊張的肌肉得以放松，同時使得患者的恐懼心理得到有效緩解?！叭弧焙汀叭ā笔歉鶕和挲g小、依從性差而設計，臨床中不必拘泥于“三位”“三法”都需完成，只要其中一種體位及方法能達到復位的目的即可，年齡較小如學齡前兒童采取仰臥位拔伸旋轉整復法，本法只需患者家屬在床旁安慰即可，在患兒不經意間可完成。年齡較大如學齡期患者因依從性較好，可采用俯臥位側向斜扳整復法、端坐位反提整復法。臨床根據患兒的具體情況選擇具體的體位，達到復位目的即可。

近幾十年來，眾多學者一直對于本病的診斷和命名爭議較大[8]。目前多數醫家認為只要寰齒間距不對稱而伴有頸部歪斜疼痛等臨床癥狀即可診斷為寰樞關節半脫位[9]。中醫學認為寰樞關節半脫位因“骨錯縫、筋出槽”而導致“骨不正、筋不柔”。“柔筋正骨”理論指導我們治療本病要通過手法糾正錯縫的骨關節、滑利出槽的筋使之回位，恢復頸椎陰陽平衡，恢復筋位及筋性，骨位及骨性，即“骨合縫，筋歸槽”，達到“骨正筋柔”的目的。本研究在中醫“柔筋正骨”理論指導下運用“三步三位三法”手法治療寰樞關節半脫位，能有效的改善患者的臨床癥狀，降低齒狀突與兩側塊間距差值及頸痛量表分值，論證了本法的有效性。近年來，隨著生活水平的提高，電腦、手機等電子產品已充分應用于兒童的生活、學習當中，兒童“低頭族”日益增多，戶外活動減少，日常工作中觀察到本病的發病率逐漸增高，由于兒童寰樞關節韌帶未能發育完全，更加容易導致脫位的發生。本病導致的頸部疼痛、僵硬、歪斜，甚至頭痛頭暈的癥狀，嚴重影響了孩子們的學習和生活，所以制定一種安全有效的治療方案尤為重要。我們臨床多年應用本法治療寰樞關節半脫位獲得了良好的療效，值得推廣。同時由于樣本量偏少及驗證手段的局限性，需要在以后的進一步研究中提供更加確鑿的證據。