肩峰前外側經皮微創內固定技術聯合肱骨近端解剖鎖定內固定系統治療老年肱骨近端骨質疏松性骨折的療效

劉昱江 蔣明富 段強 岳學鋒

寧夏銀川市第一人民醫院（銀川 750001）

隨著我國人口老齡化趨勢不斷加快，肱骨近端骨質疏松性骨折已成為當前老年患者最常見的肩部骨折之一，常引起骨折畸形愈合、關節僵硬、創傷性骨關節炎、肩關節功能障礙等并發癥，嚴重影響患者生活質量［1-2］。肱骨近端鎖定內固定系統（PHILOS）因其解剖鎖定設計已被廣泛應用于骨質條件較差的骨質疏松患者并取得了良好的治療效果［3］。老年患者由于存在各種基礎疾病、身體機能衰退、手術耐力下降，且骨折斷端粉碎、皮質變薄，導致治療過程中難以獲得和維持復位，進而增加了老年患者手術風險及圍手術期管理的難度［4］。經三角肌胸大肌肌間隙入路切開復位內固定術（ORIF）是臨床上治療肱骨近端骨折的經典術式，具有暴露充分等優勢，但同時也具有軟組織創傷大的缺點。近年來，隨著加速康復外科理念不斷深入推廣，經皮微創內固定技術（MIPPO）已受到了學者們的重視。本研究觀察了兩種手術方法治療老年肱骨近端骨質疏松性骨折的治療效果及其安全性，報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料選擇2017年1月至2019年12月在我院就診的肱骨近端骨質疏松性骨折老年患者，采用抽信封方式隨機分為兩組，其中：MIPPO 組（n=34），采用肩峰前外側MIPPO技術聯合PHILOS治療；ORIF 組（n=31），采取傳統三角肌胸大肌入路ORIF 聯合PHILOS 治療。術前兩組性別分布、損傷原因、受傷側、骨折Neer 分型、術前準備時長、隨訪時間，骨質疏松程度等一般資料比較（表1），差異均無統計學意義（P＞0.05）。本研究已獲本院倫理委員會批準，患者均知情同意。

表1 兩組一般資料比較Tab.1 Comparison of general information between the two groups ±s

表1 兩組一般資料比較Tab.1 Comparison of general information between the two groups ±s

受傷原因（例）骨折類型Neer分型（例）BMI（kg/m2）年齡（歲）組別性別（男/女）車禍傷摔傷高處墜落傷其他受傷側（左/右）2部分3部分4部分術前準備時間（d）隨訪時間（周）MIPPO組（n=34）ORIF組（n=31）t/χ2值P值72.35±4.35 72.53±4.73-0.159 0.874 14/20 10/21 0.554 0.457 25.58±3.51 26.25±4.50-0.668 0.507 8 5 21 17 3 5 2 4 15 13 10 11 9 7 2.167 0.539 16/18 14/17 0.023 0.878 0.303 0.860 3.74±2.06 3.63±1.87 0.227 0.822 20.73±7.30 23.12±7.04-1.351 0.182

納入標準：（1）年齡≥60 歲；（2）雙能X 線吸收檢測法檢測，T 值≤-2.5［5］；（3）影像學（X 線片CT平掃+重建）提示肱骨近端骨折，骨折側方或成角移位。

排除標準：（1）合并其他部位骨折或損傷者；（2）開放性骨折；（3）不能耐受手術者；（4）陳舊性骨折；（5）合并肩關節脫位者；（6）病理性骨折；（7）既往肩關節功能障礙者。

1.2 手法方法

1.2.1 MIPPO組麻醉起效后，取沙灘椅位。切口自肩峰前外側下2 cm 行縱行切口（長約4～5 cm），沿三角肌前、中側束鈍性分離三角肌，顯露肱骨近端骨折區（注意保護腋神經及血管束），檢查并清理骨折端崁插組織。通過牽引、撬撥、按壓等方法復位骨折端，合并肩袖損傷者預置縫線并借助縫線牽引復位，必要時克氏針臨時固定。C 型臂透視確認骨折復位后，選擇長度合適的PHILOS，經三角肌深層緊貼骨膜插入，鋼板遠端經皮做小切口（長約2～3 cm），顯露鋼板遠端。C 型臂透視確認后逐步鎖定，去除臨時固定克氏針。被動活動肩關節確認無卡頓及撞擊，C 型臂再次透視確認。縫合關閉切口，三角巾懸吊。

1.2.2 ORIF 組麻醉及手術體位同MIPPO 組。切口起自鎖骨下緣及喙突外側，沿三角肌前緣（三角肌胸大肌間隙）弧形走行（長約12～19 cm），保護頭靜脈，自肌間隙頓性分離，并向內外側牽拉顯露骨折端。骨折復位固定同MIPPO 組。

1.2.3 術后處理規范應用抗骨質疏松藥物治療；預防性應用抗生素；術后第1 天開始被動進行肩關節各范圍練習，術后4～6 周復查拍片，見無明顯異常后開始主動鍛煉，并逐漸增加活動度，術后12 周開始進行全范圍抗阻訓練。

1.3 觀察指標

1.3.1 兩組患者術中情況及術后并發癥情況比較分別記錄MIPPO 組及ORIF 組的術中情況（手術用時、手術切口長度等資料）以及并發癥發生情況，觀察骨折愈合時間。

1.3.2 兩組患者術后VAS 評分、Neer 評分比較術后6 周及6 個月行腋神經功能評估；術后第1、3 天評估患者肩關節疼痛情況；術后12 個月采用Neer 評分評估其臨床療效（疼痛、功能、活動范圍及解剖復位情況）。

1.4 統計學方法采用SPSS 21.0 統計軟件。兩組計數資料以例表示，采用χ2檢驗，兩組計量資料以（）表示，采用獨立樣本t檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中情況比較MIPPO 組手術用時、術中出血量、手術切口長度、術后住院時長以及骨折愈合時間等均優于ORIF組（P＜0.05，表2）。

表2 兩組患者術中情況比較Tab.2 Comparison of intraoperative conditions of patients in the two groups ±s

表2 兩組患者術中情況比較Tab.2 Comparison of intraoperative conditions of patients in the two groups ±s

分組MIPPO 組（n=34）ORIF 組（n=31）t 值P 值出血量（mL）110.29±28.86 280.78±51.80-16.644＜0.001手術用時（min）89.94±18.54 107.40±26.27-3.134 0.003手術切口長度（cm）7.82±0.90 15.15±2.01-19.245＜0.001術后住院時長（d）7.61±2.73 8.96±2.74 0.946 0.045骨折愈合時間（周）10.64±1.01 12.03±1.37-4.669＜0.001

2.2 術后VAS 評分、Neer 評分比較術后第1、3天VAS 評分比較，MIPPO 組疼痛視覺模擬評分均低于ORIF 組（P＜0.05）。術后第12 個月隨訪時兩組肩關節Neer評分（疼痛、功能、活動范圍及解剖復位情況）比較差異無統計學意義（P＞0.05，表3）。術后兩組所有患者均獲得隨訪，其中MIPPO 組（20.73±7.30）周，ORIF 組（23.12±7.04）周。

表3 兩組患者術后VAS 評分及Neer 評分比較Tab.3 Comparison of postoperative VAS scores and Neer scores between the two groups ±s

表3 兩組患者術后VAS 評分及Neer 評分比較Tab.3 Comparison of postoperative VAS scores and Neer scores between the two groups ±s

分組MIPPO 組（n=34）ORIF 組（n=31）t 值P 值VAS 評分術后第1 天4.12±1.17 5.09±1.20 4.349＜0.001術后第3 天2.18±0.75 3.19±0.93-4.852＜0.001肩關節Neer 評分88.26±4.93 86.76±4.57 1.906 0.061

2.3 術后并發癥情況比較術后隨訪，觀察術后切口感染、腋神經損傷、骨折復位丟失、肱骨頭缺血壞死等并發癥發生情況，兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05，表4）。

表4 兩組術后并發癥情況比較Tab.4 Comparison of postoperative complications between the two groups 例

3 討論

隨著經濟高速發展，人口老齡化問題不斷加劇，老年肱骨近端骨質疏松性骨折發病率亦呈日益增長趨勢。對于移位的肱骨近端骨折常需要手術來恢復肩關節的穩定性，如何降低老年患者手術風險，減少手術并發癥并提高治療效果是臨床所關注的焦點［6］。

肱骨近端骨折的手術治療策略，需關注解剖復位、堅強固定，并注意保護肱骨頭、三角肌的血供，避免損傷腋神經，最終實現無痛、穩定而又功能滿意的肩關節［7］。肱骨近端骨折老年患者，由于骨密度和骨質量明顯下降，容易出現骨折復位丟失、螺釘斷裂松動、頭壞死等相關并發癥，影響患者生活質量和預后［8-9］。PHILOS 為解剖型內固定支架設計，可最大程度減少內固定物對骨膜及骨折端血運的影響，無需預彎，抗拔出能力強，頭頸部可多向鎖定進而有利于骨折穩定，鋼板縫合孔設計有助于肱骨大、小結節及肩袖周圍組織的縫合固定［10］。PHILOS 因其固定可靠、可實現患者早期功能鍛煉的優勢已被廣泛應用于老年骨折疏松患者［11］。三角肌胸大肌入路ORIF 需廣泛剝離進而顯露手術視窗，因此術中出血多、手術用時長，容易造成感染，術后患者常出現肩部疼痛，進而造成康復訓練啟動時間延遲，易致關節粘連或僵硬。該入路容易損傷肱骨頭的血供，對骨折周圍供血量破壞較大，增加了術后患者骨折愈合不良和肱骨頭壞死的風險。MIPPO 技術要求有限切開、頓性分離，主張采用間接復位技術來實現骨折解剖復位和堅強固定，同時注重軟組織及局部血供的保護，進而實現肌肉組織及鄰近關節的早期無痛運動［9，12］。

本研究表明經肩峰前外側MIPPO 技術較傳統ORIF 技術具有手術用時短、軟組織損傷小、出血少、肩關節功能恢滿意等優點。并且進一步證實了肩峰前外側MIPPO 技術可減少對骨折部位血供的破壞，進而有效促進肱骨近端骨折患者愈合進程［13］。兩組在術后1年行肩關節疼痛、活動度及復位情況評價，提示MIPPO 組和ORIF 組治療肱骨近端骨折在恢復肩關節功能方面效果相當。對老年患者來講，MIPPO 技術使手術創傷縮小，增加了老年患者對手術的耐受性，有利于患者早期啟動康復訓練并縮短住院時間，減輕患者及家庭的經濟負擔。

本研究結果表明，采用肩峰前外側MIPPO 技術治療老年肱骨近端骨質疏松性骨折安全、有效，但MIPPO 技術需要相對較長的經驗積累及學習曲線，需注意：（1）在鈍性分離三角肌前注意確認三角肌前束和中束位置，頓性分離進入，切口不要超過肩峰下方5 cm；（2）用手指確認并定位腋神經位置，在手術全程對腋神經及其伴行血管進行保護，必要時用皮條牽引并對其保護，潛行剝離做鋼板隧道時要緊貼骨皮質并確保腋神經的自然張力并且避免神經牽拉和擠壓；（3）注意PHILOS 的放置，避免出現撞擊；（4）肩峰前外側MIPPO 技術對于內側柱顯露不佳，因此，需仔細閱片并探查內側柱，重視肱骨距損傷的重建，當肱骨頭內側存在嚴重骨缺損者需給予植骨，防止復位丟失；（5）合并肩袖損傷時，可預置縫線，借助縫線牽引復位，并利用縫線將肩袖周圍組織（包括肱骨大、小結節）縫合固定在鋼板縫合孔上。

綜上所述，對于老年肱骨近段骨質疏松骨折患者，由于身體機能衰退、手術耐力下降、骨質條件差，選擇肩峰前外側MIPPO 技術聯合PHILOS 固定安全有效，具有創傷出血少，住院時間等優勢，可在一定程度上降低手術風險，促進快速康復。另外，本研究樣本量較少，還需進一步擴大樣本量并進一步隨訪，了解其遠期療效，為臨床提高老年肱骨近端骨折患者的療效提供充足的證據。